Causas y Diagnóstico Diferencial de la Tos Crónica en los Niños

• AUTOR : Weinberger M, Fischer A
• TITULO ORIGINAL : Differential Diagnosis of Chronic Cough in Children
• CITA : Allergy and Asthma Proceedings 35(2): 95-103, Mar 2014
• MICRO : En este artículo se presenta un análisis de las causas más frecuentes de tos crónica en los niños.

Introducción

La tos es un síntoma común y molesto, frecuente en los niños. La más común es la tos aguda, que generalmente se debe a infecciones respiratorias virales que, en algunos casos, puede ser recurrente. Se define como tos crónica la que persiste por más de cuatro semanas y puede deberse a diversas etiologías. La tos crónica produce un impacto sustancial sobre el sueño y la asistencia escolar.

En este artículo se presenta un análisis de las causas más frecuentes de tos crónica en los niños, junto con un algoritmo utilizado en la Allergy, Immunology and Pulmonary Division del University of Iowa Children’s Hospital, de Iowa, Estados Unidos.

Etiologías frecuentes de la tos crónica

Síndrome de tos habitual

La tos habitual, en su forma clásica, se caracteriza por un sonido repetitivo, ruidoso, áspero, similar al ladrido del perro. Su característica distintiva es que desaparece durante la noche, durante el sueño. No tiene una base orgánica, pero produce una morbilidad considerable, con ausentismo escolar, aislamiento social y uso infructuoso de fármacos. En ausencia de un tratamiento conductual específico, la tos puede persistir durante períodos prolongados. Una variación del síndrome de tos habitual es el aclaramiento reiterativo de la garganta, que produce menos morbilidad. Al igual que el síndrome de tos habitual, desaparece con el sueño, no responde a la farmacoterapia y cesa dentro de los 15 minutos de terapia basada en la sugestión.

Síndrome coqueluchoide

Bordetella pertussis es el principal microorganismo causal de tos convulsa, es altamente contagioso y debe tenerse en cuenta en la tos crónica de menos de tres meses de evolución debido a su importancia para la salud pública. La tos ferina, tos convulsa o coqueluche se caracteriza por una tos espasmódica, no productiva, molesta, que interfiere sustancialmente con el sueño y, con frecuencia se asocia con náuseas o vómitos luego de la tos. En los lactantes constituye una enfermedad potencialmente mortal, que generalmente requiere internación. El tratamiento con antibióticos elimina la contagiosidad, pero no altera el curso clínico. El mejor método para la identificación del agente causal es la reacción en cadena de polimerasa en los hisopados nasofaríngeos.

Asma

Si bien las sibilancias son el síntoma más comúnmente asociado con el asma, la tos puede serlo en igual medida. El modo más eficiente y eficaz para identificar la tos crónica como una manifestación de asma es un curso corto de corticoides orales de 7 a 10 días, en dosis adecuadas. La respuesta a los broncodilatadores o un curso con corticoides inhalables no es suficientemente confiable.

Bronquitis bacteriana persistente

La bronquitis bacteriana persistente (BBP) se caracteriza por una tos crónica húmeda. En los niños de corta edad pueden encontrarse sibilancias y respiración ruidosa inespecífica. La edad de aparición más frecuente es el primer año de vida. Explican el retraso en la consulta la ausencia de fiebre, la expectativa de resolución espontánea de los síntomas, el crecimiento y desarrollo normales. La confirmación del diagnóstico requiere una broncoscopia con lavado broncoalveolar, preferentemente por un broncoscopio flexible. Este procedimiento permite la visualización del colapso dinámico de la tráquea o los bronquios (traqueomalacia o broncomalacia), presente en el 74% de los niños con alto recuento de colonias de bacterias potencialmente patógenas. La malacia de la vía aérea probablemente contribuya con la retención de bacterias y la inflamación asociada que interfiere con la depuración del moco de la vía aérea distal por el colapso dinámico. Las bacterias aisladas son las mismas de la otitis media (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis). El tratamiento de elección es amoxicilina más ácido clavulánico por vía oral durante por lo menos dos semanas.

Fibrosis quística

La fibrosis quística (FQ) generalmente se diagnostica en el período neonatal por la pesquisa de rutina. En los casos de falsos negativos, generalmente se arriba al diagnóstico por la disfunción pancreática que origina malabsorción a corta edad. Sin embargo, en el 15% de los pacientes la función pancreática es adecuada, lo que retrasa el diagnóstico hasta la infancia tardía, la adolescencia e incluso la adultez y uno de los síntomas puede ser la tos crónica. En aproximadamente el 1% de los casos, la FQ puede presentarse con una prueba del sudor normal y se relaciona con mutaciones específicas en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la FQ. Si bien la prueba del sudor constituye el método de diagnóstico usual para la FQ, la broncoscopia flexible puede aportar citología y bacteriología lo suficientemente compatibles con FQ como para realizar el secuenciamiento genético de las aproximadamente 2 000 mutaciones del gen del regulador de la conductancia transmembrana de la FQ.

Traqueomalacia

El colapso dinámico de la tráquea puede producir tos, independientemente de su posible asociación con BBP. La tos probablemente se desencadene por el estímulo de las superficies anterior y posterior de una porción de la tráquea colapsada y el contacto repetitivo produce irritación. La tos generalmente tiene una tonalidad tipo perruna similar a la laringotraqueobronquitis, interfiere con el sueño y a menudo se asocia con vómitos luego de la tos. En algunos niños de corta edad puede encontrarse una tos húmeda debida a BBP, consecuencia de la interferencia con la depuración del moco. Con el crecimiento y maduración de las vías aéreas, los síntomas generalmente disminuyen y, sólo en raros casos, con suficiente morbilidad, se requiere la aortopexia.

Disfagia (alteraciones deglutorias)

Algunos niños neurológicamente normales presentan el ingreso de líquidos en la tráquea superior durante la deglución y, en presencia de un reflejo tusígeno normal, se produce la tos. Se registra el antecedente de incremento de la tos con los alimentos o después de ellos. Debido a que la presencia del reflejo tusígeno normal impide la retención en el tracto respiratorio del material aspirado, sólo se produce una aspiración transitoria que no es perjudicial y que se manifiesta como tos crónica. El estudio de deglución es útil para identificar el problema y el ajuste de la consistencia de los alimentos suele ser suficiente para aliviar los síntomas. Debido a que no hay riesgo de neumonitis por aspiración crónica ya que el reflejo tusígeno es normal, raramente están indicadas las alternativas a la alimentación oral. Además, generalmente es un trastorno vinculado con el desarrollo que mejora con el incremento en la edad.

Discinesia ciliar primaria

Más del 80% de los lactantes con discinesia ciliar primaria (DCP) tienen distrés respiratorio transitorio neonatal, lo cual indica un papel de la función ciliar en la depuración de los líquidos del pulmón luego del nacimiento. La tos crónica y las otitis medias recurrentes comienzan en la lactancia y continúan de forma constante a lo largo de toda la vida, como consecuencia de la ausencia de depuración mucosa de las vías periféricas. La acumulación de moco en las vías aéreas produce una tos crónica húmeda. El 50% de los pacientes con DCP tienen situs inversus total como consecuencia de la ausencia de movimientos ciliares fetales que determinan la lateralidad. A pesar de la tos crónica, es frecuente el crecimiento y desarrollo normal; mientras que la progresión a enfermedad pulmonar crónica es mucho más lenta que en la FQ, al igual que son raras las bacterias patogénicas. Las bacterias halladas en el esputo corresponden a gérmenes más benignos como estreptococos alfa hemolíticos, en comparación con los más virulentos de la FQ y la BBP. Otras manifestaciones clínicas de la DCP son la otitis media crónica por disfunción de la trompa de Eustaquio y la infertilidad masculina debido a la inmovilidad de los espermatozoides. El tratamiento se basa en los medios mecánicos para la depuración de la vía aérea, ya que la depuración mecánica eficaz disminuye la acumulación de moco y contribuye a mantener la función respiratoria. No hay datos que avalen el uso de rutina de antibióticos. Las pruebas genéticas permiten identificar pocos casos de DCP. La microscopia electrónica de las cilias se consideró el método de referencia para el diagnóstico, pero se informó una ultraestructura ciliar normal en el 30% de los pacientes con DCP.

Cuerpo extraño retenido

La aspiración de un cuerpo extraño puede producir su retención por meses o años. La tos crónica es una manifestación rara de un cuerpo extraño retenido; mientras que son presentaciones más frecuentes la neumonía bacteriana recurrente, la hiperinsuflación lobular o lobulillar y la atelectasia. Pueden producirse bronquiectasias cuando el cuerpo extraño permanece retenido por un largo período de tiempo. Los cuerpos extraños más comunes son los maníes; aunque cualquier objeto pequeño es pasible de aspiración. Los materiales vegetales como el maní y los plásticos no son radioopacos. La identificación del cuerpo extraño sólo puede realizarse por broncoscopia, luego de excluir las otras causas de tos crónica. En los casos de tos crónica en los cuales los ensayos terapéuticos son ineficaces, la broncoscopia constituye un instrumento importante para identificar la etiología de la tos crónica. La broncoscopia flexible es de elección para evaluar las alteraciones dinámicas; mientras que la broncoscopia rígida es más apropiada para los cuerpos extraños, ya que permite su remoción una vez localizados.

Causas inusuales de tos crónica

Entre las causas inusuales de tos crónica se mencionan la acalasia y las amígdalas palatinas agrandadas. La acalasia puede producir tos crónica mediante la compresión de la tráquea por el esófago agrandado; mientras que en el caso de las amígdalas palatinas agrandadas puede deberse a la compresión de la epiglotis.

Causas controvertidas de tos crónica

No hay datos basados en la evidencia de que etiologías tales como el reflujo gastroesofágico, el síndrome de la vía aérea superior, el goteo posnasal y la sinusitis sean causa de tos crónica.

Algoritmo para el enfoque diagnóstico

La tos que desaparece durante el sueño orienta hacia la presencia del síndrome de tos habitual.

La tos presente por menos de tres meses, especialmente si es espasmódica, orienta hacia el síndrome coqueluchoide.

La tos con la alimentación señala la necesidad de realizar un estudio de deglución.

La presencia de tos desde el período neonatal, los antecedentes de taquipnea transitoria del recién nacido y la otitis media crónica hacen presumir el diagnóstico de DCP.

El cese de la tos luego de un curso corto de corticoides orales es congruente con asma y las evaluaciones ulteriores determinarán el plan terapéutico apropiado.

El fracaso en el control de la tos con un curso de corticoides orales indica la necesidad de realizar más evaluaciones, como radiografía de tórax o broncoscopia. Con respecto a la radiografía de tórax, la hiperinsuflación lobular indica cuerpo extraño retenido y la necesidad de considerar la realización de broncoscopia rígida; la inflamación en la vía aérea, y bronquiectasias orienta hacia el diagnóstico de FQ y requiere realización de prueba del sudor; el situs inversus total hace presumir DCP. La broncoscopia flexible con lavado broncoalveolar es útil para detectar malacia de la vía aérea, la tráquea o los bronquios y BBP.

Ref : PEDIAT, INFECTO, NEUMO.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Neumonología - Pediatría