Análisis Clínico y Morfológico de los Resultados de la Terapia Intraarticular con Ácido Hialurónico

• AUTOR : Frizziero L, Govoni E, Bacchini P
• TITULO ORIGINAL : Intra-Articular Hyaluronic Acid in the Treatment of Osteoarthritis of the Knee: Clinical and Morphological Study
• CITA : Clinical and Experimental Rheumatology 16(4):441-449, Jul 1998
• MICRO : El ácido hialurónico es una terapia de gran utilidad en la artrosis de rodilla, dada su eficacia para aliviar la sintomatología a largo plazo, su acción sobre el dolor y la movilidad y sus probables efectos positivos en los tejidos de la articulación.

Introducción

La artrosis es una enfermedad que involucra alteraciones en el equilibrio entre degradación y reparación del cartílago articular y del hueso subcondral acompañado con fibrosis capsular, formación marginal de osteofitos e inflamación de la membrana sinovial. Hay una relación muy cercana entre el cartílago articular y la membrana sinovial; por ello, la artrosis afecta a la articulación en su conjunto. En el pasado, la terapia para la artrosis no tomaba en cuenta la patogénesis subyacente a la enfermedad y se concentraba en el tratamiento de los síntomas más que en la interferencia del daño del cartílago.

El ácido hialurónico es un componente mayoritario de la matriz extracelular del cartílago y de las capas superficiales de la membrana sinovial; además, se encuentra en concentraciones elevadas en el líquido sinovial. En el medio articular, el ácido hialurónico determina la viscosidad y elasticidad del líquido. Asimismo, participa en el mantenimiento de las características estructurales y funcionales de la matriz del cartílago y en la regulación de una variedad de actividades celulares a través de receptores específicos y de interacciones con las glucoproteínas.

En estudios experimentales se ha sugerido que la administración de ácido hialurónico intraarticular puede influir en el proceso degenerativo, preservando los condrocitos y la estructura del cartílago, así como reduciendo la proliferación de células sinoviales. Se realizó un ensayo clínico piloto con pacientes con artrosis de rodilla para evaluar los efectos del ácido hialurónico intraarticular sobre el cartílago y la membrana sinovial.

Métodos

El estudio incluyó a 40 pacientes con artrosis inflamatoria de la rodilla, con dolor de las articulaciones en el reposo o con el movimiento. La edad promedio fue de 49.5 ± 9.6 años y el diagnóstico de artrosis se realizó con exámenes clínicos y radiológicos, y luego fue confirmado con la artroscopía.

Se excluyeron los pacientes con enfermedad concomitante grave, con sospecha de infección articular, con tratamientos que puedan interferir en este estudio, pacientes con tratamiento previo con ácido hialurónico y los que no quisieron participar.

El estudio fue piloto, con una duración de 6 meses, abierto, en el cual la artroscopía y las evaluaciones morfológicas se realizaron a ciego para el operador. En la visita de admisión, a los pacientes seleccionados se les realizó una artroscopía durante la que se tomaron biopsias de cartílago y de membrana sinovial. Luego de 15 a 20 días de la artroscopía, se efectuó la visita de seguimiento y se le tomaron muestras de sangre y de orina para análisis de rutina. Luego, el paciente iniciaba un tratamiento de 5 inyecciones de ácido hialurónico intraarticular, en una dosis de 20 mg/2 ml, en forma semanal. La eficacia clínica se evaluó al inicio, y a los días 7, 14, 21 y 28 y, luego, en los días 35, 90, 180 y 360 (opcional). El día 35 se volvían a realizar análisis de sangre y de orina. En el día 180, se efectuó una artroscopía para tomar biopsias de cartílago y de membrana sinovial. La artroscopía evaluaba el grado y extensión del cartílago dañado para cada componente de la rodilla, y se clasificaba desde 0 (cartílago intacto) hasta 4 (erosión extensa y profunda con exposición del hueso subcondral). Para definir las características estructurales de la capa amorfa, se utilizó una escala de 5 puntos, desde 0 (grosor normal) hasta 4 (fragmentación). Una evaluación global del cartílago dañado, de los condrocitos y de la matriz extracelular se realizó con la escala de Mankin. La vitalidad de los condrocitos se determinó por el número de elementos activos y por el volumen ocupado por los sistemas catabólicos y anabólicos de estas células.

El criterio principal de valoración clínica fue la evaluación de dolor en reposo, dolor con carga medido según escala visual análoga y dolor con el movimiento pasivo y activo. Otras variables fueron el ángulo mínimo de flexión activa y extensión activa, la presencia de derrame y la circunferencia de la rodilla. La tolerabilidad del tratamiento fue evaluada con el monitoreo de los eventos adversos y los resultados de laboratorio.

Resultados

En el inicio del tratamiento, 33 pacientes tenían lesiones del cóndilo femoral interno, mientras que, al final, 9 de estos sujetos tenían indicios de reparación; en 2 de estos 9 casos, los cambios se relacionaron con el grado y extensión de la lesión. No se informó deterioro en los pacientes. Un total de 27 enfermos tenían lesiones del platillo tibial interno al inicio y al final; ninguno de ellos tuvo una mejoría de la lesión. Durante el inicio, 12 pacientes tenían lesiones que afectaban el cóndilo lateral del fémur; de ellos, 7 tuvieron mejoras al final de la evaluación. Finalmente, en la evaluación basal, 34 participantes tenían afectación de la rótula y, al final de la evaluación, 2 mejoraron en la graduación de la lesión y 5 en la extensión. Se informó una disminución de la extensión de la lesión en el 30% de los pacientes y una disminución de la graduación en el 17.5%. Las características del cartílago mejoraron en el 32.5% de los enfermos y se deterioraron en el 7.5%. Las mejoras en las lesiones del cartílago se vieron en el 56% de los pacientes con una graduación baja al inicio del estudio y en el 27% de aquellos que tenían una graduación alta. En relación con las biopsias, se tomaron en 9 individuos que tenían lesiones de grado 2 en la artroscopía basal. En el día 180, la capa amorfa tenía una estructura y grosor normales en 6 casos y, en 2, se restableció el engrosamiento. Las diferencias entre los puntajes basales y al final del estudio fueron significativamente diferentes (p = 0.0039). La tinción con safranina refleja la reconstrucción de la matriz y la diferencia entre los estadios inicial y final fue casi significativamente diferente (p = 0.06).

A los 180 días, el puntaje promedio de sinovitis fue de 48.5 ± 13.41 comparado con 62.25 ± 9.74, lo que se calcula como una mejoría del 22% con diferencia estadísticamente significativa.

El grosor del revestimiento, en términos del número de capas de sinoviocitos, disminuyó de 3.25 ± 0.67 a 2.64 ± 0.71, (p = 0.0001). También, se observó una correlación elevada entre las características macroscópicas de la membrana sinovial y el engrosamiento de la lámina sinovial.

En relación con la valoración clínica, el dolor en reposo evaluado con la escala visual analógica permitió demostrar que el valor fue de 50.8 ± 27.05 mm. En el día 35, una semana después del tratamiento, se observó una reducción a 27.92 ± 15.91 mm (p = 0.0001). A los 90 días, el valor fue de 25.87 mm y, a los 180, fue de 21.33 mm. En ambos casos la diferencia con respecto al basal fue significativa. En 18 pacientes a los que se les realizó un seguimiento de 360 días, este puntaje de la escala visual análoga continuó descendiendo. En relación con la funcionalidad de la articulación, los movimientos pasivos y activos, así como la flexión y extensión, fueron significativamente diferentes al compararlas con las basales.

Conclusiones

Los beneficios que se observaron en este estudio, a pesar de las limitaciones y de los sesgos asociados con los estudios abiertos, son congruentes con resultados previos en los que se informa el beneficio en seguridad y eficacia del ácido hialurónico en el tratamiento de los síntomas de la artrosis de rodilla. Los autores informaron que mejoró el dolor y la movilidad de la articulación afectada. La evaluación artroscópica demostró que la progresión fue más lenta en los pacientes con daño del cartílago de menor magnitud, comparado con los que tenían lesión grave. Sin embargo, se necesitan estudios posteriores con inclusión de placebo.

Ref : TRAUMA, REUMATO, HYALART.

Especialidad: Bibliografía - Reumatología - Traumatología