Utilidad de las Inyecciones Intraarticulares de Hialuronato de Sodio en Diferentes Enfermedades Articulares

• AUTOR : Axe MJ, Shields Jr CL
• TITULO ORIGINAL : Potential Applications of Hyaluronans in Orthopaedics: Degenerative Joint Disease, Surgical Recovery, Trauma and Sports Injuries
• CITA : Sports Medicine (Auckland, N. Z.) 35(10):853-864, 2005
• MICRO : El ácido hialurónico ha sido ampliamente estudiado en pacientes con artrosis de rodilla; demostró eficacia y tolerabilidad en el tratamiento del dolor, tiene propiedades modificadoras de la enfermedad y podría resultar útil en otras articulaciones con enfermedades degenerativas, trauma articular agudo, lesiones deportivas, recuperación de cirugía traumatológica e ingeniería tisular.

Introducción

El ácido hialurónico, un glucosaminoglucano, es el principal componente del líquido sinovial y uno de los componentes de la matriz cartilaginosa. Sus propiedades viscoelásticas confieren lubricación durante el movimiento articular y, de este modo, reducen la fricción entre las superficies y el estrés sobre el cartílago articular. En la matriz extracelular del cartílago, junto con los proteoglucanos, contribuye con la resistencia a fuerzas de rozamiento.

En los EE.UU. se han aprobado tres productos de ácido hialurónico intraarticular para el dolor de la artrosis de rodilla, ya que han demostrado ser eficaces y bien tolerados. Los mecanismos propuestos que explican el beneficio clínico de estos compuestos incluyen mejoría de la viscoelasticidad, actividad antiinflamatoria, analgesia directa mediante inhibición de receptores articulares del dolor, mejoría de la síntesis y disminución de la degradación de la matriz del cartílago articular.

Traumatismos y lesiones deportivas

El tratamiento de las lesiones agudas de la rodilla puede implicar inmovilización articular durante 2 a 3 semanas seguidas de 2 a 12 semanas de rehabilitación. Durante la inmovilización pueden producirse modificaciones degenerativas en el cartílago articular.

En 2 estudios aleatorizados y controlados, el hialuronato de sodio redujo el dolor y la rigidez articular debido a la inmovilización de la rodilla. En uno de los estudios, la rodilla de los pacientes había sido inmovilizada por fracturas, lesiones agudas o reconstrucción ligamentaria. Al retirar el yeso, los pacientes recibieron 5 inyecciones intraarticulares una vez por semana con hialuronato de sodio en dosis de 20 mg o ningún tratamiento. Ambos grupos recibieron fisioterapia. El tratamiento con hialuronato de sodio produjo una reducción más rápida y eficaz del dolor espontáneo, del dolor bajo carga y del dolor nocturno mediante una escala visual analógica (EVA) y mejoría en el grado de flexión. El otro estudio mostró resultados similares, con reducción del dolor con hialuronato de sodio y mejoría del rendimiento articular general. En ninguno de los 2 estudios se observaron reacciones adversas locales ni sistémicas.

En otro estudio se verificó que las inyecciones intraarticulares de hialuronato de sodio fueron eficaces también como tratamiento suplementario de las fracturas conminutas de la articulación del tobillo en 37 pacientes.

Los autores señalan que, si bien muchos de los estudios realizados son limitados en cuanto al alcance y el diseño, los resultados resultan promisorios y sugieren que la inyección intraarticular de hialuronato de sodio debe ser estudiada no sólo como terapia de las lesiones articulares agudas sino también de otras condiciones, como las fracturas, que requieren períodos de inmovilización más prolongados.

Indicaciones posquirúrgicas

Una consecuencia de la cirugía articular es la lesión y el edema de la membrana sinovial y los tejidos blandos, lo que se asocia con dolor y alteraciones del movimiento y, posiblemente, con degeneración del cartílago. En la artrosis inducida en forma experimental, el ácido hialurónico puede proteger contra la apoptosis de los condrocitos, lo que puede desempeñar un papel en su mecanismo de acción en condroprotección.

Ingeniería de tejidos en ortopedia

El ácido hialurónico desempeña funciones reguladoras y estructurales importantes en la curación de las heridas, y los estudios in vivo e in vitro sugieren que podría ser útil en aplicaciones que implican reparación de cartílago y tejidos blandos. Los resultados de un estudio piloto indicaron que el hialuronato de sodio facilitó el trasplante autólogo de condrocitos y redujo la morbilidad luego de la cirugía.

Empleo en la enfermedad articular degenerativa

Articulación de la rodilla

Se han estudiado en forma extensa y se ha establecido la seguridad y la eficacia de la aplicación intraarticular del ácido hialurónico en el tratamiento del dolor de la artrosis de rodilla. En general, estos estudios han demostrado el alivio significativo del dolor durante meses, en el 60% a 80% de los pacientes tratados. El grado de respuesta en pacientes con enfermedad menos grave es mejor.

Articulación del hombro

Varios estudios han evaluado el papel del hialuronato de sodio en el tratamiento del hombro doloroso; sin embargo, ninguno de ellos tuvo un diseño a doble ciego y sólo 2 fueron aleatorizados. Si bien los resultados de estos estudios son alentadores y sugieren que las inyecciones intraarticulares de hialuronato de sodio en la articulación del hombro pueden ser seguras y beneficiosas en el tratamiento de una variedad de trastornos que causan dolor, los autores aclaran que se requieren estudios clínicos controlados para establecer su beneficio verdadero.

Articulación de la cadera

Hasta el momento del presente estudio (2005) se habían publicado varias investigaciones sobre la eficacia del ácido hialurónico en la artrosis de cadera en forma de resumen, que derivaron de estudios no controlados. No obstante, estos estudios sugieren que aproximadamente un 60% de los pacientes puede obtener beneficio sintomático con el tratamiento con ácido hialurónico.

Dos estudios no controlados demostraron que 3 a 5 inyecciones de hialuronato de sodio resultan eficaces para reducir el dolor y mejorar la función y, en general, son bien toleradas en pacientes con artrosis de cadera.

Articulación del tobillo

Si bien los datos son limitados, existen ciertas pruebas de que el ácido hialurónico podría ser beneficioso para las afecciones de articulaciones menos comúnmente afectadas, como la del tobillo. Los datos preliminares de un estudio abierto en pacientes con artropatía crónica con hemofilia mostraron eficacia moderada en la artropatía del tobillo. Un estudio a doble ciego, controlado con solución salina, que empleó inyecciones cinco veces por semana con hialuronato de sodio en 20 pacientes con dolor asociado con artrosis de tobillo, mostró mejoría en ambos grupos: del 28.5% en el grupo placebo con solución salina y del 41.3% en el grupo con ácido hialurónico a los 3 meses. Sólo el grupo de hialuronato de sodio resultó significativamente diferente respecto de los niveles iniciales.

Otras articulaciones

En un informe preliminar de 4 pacientes con síndrome sacroilícao, el dolor mediante EVA mejoró 40% a 67% luego de 3 inyecciones de hialuronato de sodio y no se informaron reacciones adversas graves. Por otro lado, un estudio abierto mostró que en 7 pacientes con artrosis de la primera articulación metacarpofalángica, el tratamiento con 5 inyecciones semanales de hialuronato de sodio fue bien tolerado y redujo el dolor (según la EVA) un 34%.

Progresión de la enfermedad

Existen datos preclínicos sustanciales para sustentar las propiedades modificadoras de la enfermedad de la aplicación intraarticular de ácido hialurónico en trastornos degenerativos articulares. Estas propiedades incluyen los efectos sobre la degradación del colágeno y los proteoglucanos del cartílago articular y sobre la inflamación en modelos animales de artrosis asociada con meniscectomía parcial y sección transversal del ligamento cruzado anterior. Los datos de varios estudios clínicos controlados indicaron que al menos el hialuronato de sodio, de peso molecular entre 500 kDa y 730 kDa, puede tener propiedades modificadoras de la enfermedad en la rodilla artrósica. Dos estudios aleatorizados que compararon hialuronato de sodio (500 kDa a 730 kDa) con la ausencia de tratamiento o placebo mostraron que el primero enlenteció el estrechamiento del espacio articular radiológico luego de un año en pacientes con artrosis menos grave. En estudios artroscópicos también se ha observado mejoría de las lesiones cartilaginosas y menos condropatía 6 meses después de un esquema de 5 semanas de inyecciones semanales de hialuronato de sodio (500 kDa a 730 kDa). Estos beneficios clínicos se asociaron con mejoría de las características ultraestructurales de los condrocitos en muestras de biopsia.

Los beneficios estructurales del hialuronato de sodio no se limitan al cartílago. En un estudio aleatorizado se observó reducción de la inflamación, del edema y de la hipertrofia de la membrana sinovial en pacientes con artrosis luego de 6 meses. Esto se acompañó de mejoría ultraestructural de las células del revestimiento sinovial. Algunos estudios comparativos sugieren que el hialuronato de sodio resulta más eficaz que la metilprednisolona para enlentecer la degeneración del cartílago y de la membrana sinovial en pacientes con artrosis.

En conjunto, estos resultados apoyan el efecto beneficioso del hialuronato de sodio sobre los cambios estructurales de la artrosis de rodilla, con actividad modificadora de la estructura, que fue demostrada mediante radiografías, artroscopia y evaluación histológica del cartílago y la membrana sinovial.

Artritis reumatoidea

Si bien los datos sobre la experiencia con ácido hialurónico en la artritis reumatoidea son limitados, los hallazgos son alentadores.

Conclusiones

El ácido hialurónico, dadas sus interacciones biológicas con componentes extracelulares en el cartílago y líquido sinovial, tiene numerosas propiedades bioquímicas esenciales para la adecuada lubricación de las articulaciones y otras actividades biológicas. El ácido hialurónico ha sido ampliamente estudiado en pacientes con artrosis de rodilla y demostró eficacia en el tratamiento del dolor. Es bien tolerado y presenta propiedades modificadoras de la enfermedad. Existen pruebas crecientes que sugieren que la aplicación intraarticular de ácido hialurónico puede resultar útil en el tratamiento de otras articulaciones con enfermedades degenerativas, traumatismo articular agudo, lesiones deportivas, recuperación de la cirugía traumatológica e ingeniería tisular.

Ref : TRAUMA, REUMATO, HYALART.

Especialidad: Bibliografía - Reumatología - Traumatología