Comparación de los Beneficios del Descenso de la Presión Arterial y la Protección Cardiovascular Asociados con el Uso de Telmisartán y Perindopril

• TITULO : Comparación de los Beneficios del Descenso de la Presión Arterial y la Protección Cardiovascular Asociados con el Uso de Telmisartán y Perindopril
• AUTOR : Wang J, Pimenta E, Chwallek F
• TITULO ORIGINAL : Comparative Review of the Blood Pressure-Lowering and Cardiovascular Benefits of Telmisartan and Perindopril
• CITA : Vascular Health and Risk Management 2014(10): 189-200 2014

Introducción

El sistema renina angiotensina (SRA), del cual el componente principal es la angiotensina II, tiene efecto sobre el volumen sanguíneo, la presión arterial y la función cardíaca y vascular. La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo cardiovascular (CV). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina tipo 1 (BRA) influyen sobre la producción o la acción de la angiotensina II y, de este modo, evitan la enfermedad CV por sus efectos hipotensores. Además, estos agentes tienen otros efectos aparte de los hipotensores, como múltiples acciones antiaterogénicas que permiten disminuir los eventos clínicos en los pacientes de alto riesgo. Se consideran los agentes de primera línea para el tratamiento de la enfermedad hipertensiva con daño de órgano terminal y la enfermedad renal progresiva. Al respecto, las normas de práctica clínica recomiendan su uso para la reducción del riesgo CV en personas con diabetes e hipertensión y en pacientes hipertensos con microalbuminuria, disfunción renal, enfermedad renal terminal y diabetes mellitus. En los ensayos comparativos entre los IECA y los BRA se demostraron efectos protectores CV comparables, pero los últimos se asociaron con menos efectos adversos y mayor adhesión terapéutica. Si bien los IECA y los BRA son generalmente comparables cuando se evalúan sus efectos promedio como clase, los miembros de ambas clases difieren entre sí en sus propiedades farmacológicas. El objetivo de esta reseña fue comparar las pruebas disponibles acerca de los estudios sobre los efectos hipotensores y la evolución CV asociada con el uso de telmisartán y perindopril. Se revisaron los ensayos aleatorizados, controlados, con la exclusión de los metanálisis.

 

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed sobre los estudios comparativos con telmisartán y perindopril referidos a los efectos hipotensores y los que evaluaron los desenlaces clínicos (eventos CV, mortalidad, internación) en pacientes con factores de riesgo CV, pero sin insuficiencia cardíaca. Con estos criterios de búsqueda, se identificaron 5 estudios que compararon el telmisartán y el perindopril, en 2 de los cuales el criterio principal de valoración fue la disminución en la presión arterial y se incluyeron en esta reseña. Además, se identificaron 6 ensayos sobre los desenlaces CV con perindopril y 3 con telmisartán, de los cuales se incluyeron en esta reseña, 5 y 3, respectivamente.

 

Resultados

En uno de los ensayos comparativos, el tratamiento con telmisartán a 40 mg produjo un descenso significativamente superior en la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) luego de 12 semanas en comparación con 4 mg de perindopril en 441 pacientes. En esa investigación, se observó una frecuencia significativamente aumentada de tos en el 5% de los individuos tratados con perindopril con respecto a < 1% en los que recibieron telmisartán. En un estudio prospectivo y aleatorizado se evaluaron los efectos hipotensores de telmisartán a 80 mg o perindopril a 4 mg durante 6 semanas en 60 personas con hipertensión arterial leve a moderada. Se observó una disminución significativamente superior en la media de la PAD ambulatoria en las últimas 8 horas del intervalo de dosis con telmisartán en comparación con perindopril. Más personas en el grupo de telmisartán con respecto a perindopril lograron cifras de PAD de 24 horas inferiores a 85 mm Hg (66.6% contra 46.6%, respectivamente, p < 0.05). Se documentó la aparición de tos como efecto adverso en el 6.6% de los pacientes tratados con perindopril y en ninguno del grupo de telmisartán.

Las pruebas sobre los beneficios CV del perindopril se demostraron principalmente en las personas con hipertensión arterial, con terapia combinada y en los ensayos controlados con placebo y se asociaron con descensos sustanciales de la presión arterial. En el estudio PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study), que incluyó 6 105 pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transitorio en los últimos 5 años, la monoterapia con perindopril no redujo el riesgo de ACV, a pesar de la disminución en la presión arterial. En el ensayo aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, HYVET (HYpertension in the Very Elderly Trial) realizado en 3 845 pacientes de 80 años o más, con PAS sostenida de 160 mm Hg o más, la terapia antihipertensiva basada en indapamida, con perindopril o sin éste, redujo significativamente el riesgo de muerte por ACV o de mortalidad por cualquier causa. Estos datos, así como los provenientes de la fase de extensión de tipo abierto de 1 año, demostraron los beneficios a corto y largo plazo del tratamiento antihipertensivo en los ancianos. En el estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation), se evaluaron 11 140 pacientes de 65 años o más con diabetes tipo 2, que se distribuyeron aleatoriamente para recibir una combinación de dosis fijas de perindopril/indapamida o placebo. De modo similar a las investigaciones PROGRESS y HYVET, los beneficios CV se debieron principalmente a la reducción en la presión arterial en el grupo de perindopril/indapamida. Los resultados del estudio ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure-Lowering Arm), realizado en 19 257 pacientes entre 40 y 79 años con hipertensión arterial y por lo menos 3 factores de riesgo CV adicionales confirmaron que la mayoría de los participantes necesitaron por lo menos 2 agentes antihipertensivos para alcanzar los objetivos en cuanto a los valores de presión arterial. Este ensayo, al igual que el ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension), brinda pruebas sobre las ventajas de los bloqueantes de los canales de calcio más los inhibidores del SRA en comparación con los regímenes basados en betabloqueantes/diuréticos en la prevención de los eventos CV en los pacientes de alto riesgo.

No hay estudios sobre la evolución CV en pacientes con hipertensión tratados con telmisartán.

Diversos ensayos evaluaron la evolución CV en los individuos con presión arterial controlada. En uno de ellos, a doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, PREAMI (Perindopril and Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction) realizado en 1 252 pacientes de 65 años o más, con una fracción de eyección ventricular izquierda del 40% o más y un infarto agudo de miocardio reciente, el perindopril a la dosis de 8 mg/día redujo el remodelado del ventrículo izquierdo, pero no se asoció con beneficios en los eventos clínicos. El estudio EUROPA (The EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in patients with stable coronary Artery disease), aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, que incluyó a 12 218 pacientes de 18 años o más, con enfermedad coronaria, pero sin insuficiencia cardíaca, demostró que el perindopril a la dosis de 8 mg no redujo el riesgo de ACV, a pesar de la disminución de la presión arterial, durante un seguimiento de 4.2 años. En el ensayo PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes) que incluyó a 20 332 personas de 50 años o más, el agregado de telmisartán a la dosis de 80 mg/día a otras terapias antihipertensivas después de un ACV isquémico durante 2.5 años no redujo significativamente la tasa de recurrencia del ACV, eventos CV mayores ni diabetes en comparación con la terapia estándar. En un análisis exploratorio post hoc, el telmisartán se asoció con una tasa inferior de recurrencia de ACV comparado con la terapia estándar luego de 6 meses. El ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) fue el primer estudio aleatorizado, a doble ciego, que realizó una comparación entre telmisartán a dosis de 80 mg y ramipril a la dosis de 10 mg, en 25 620 individuos con enfermedad vascular o diabetes con daño de órgano terminal. El telmisartán mostró efectos beneficiosos sobre la función renal similares al ramipril; la media en el descenso de la presión arterial fue levemente inferior con el primer esquema terapéutico respecto del segundo. Por último, el TRANSCEND (Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease) fue la primera investigación que evaluó el efecto de un BRA (telmisartán 80 mg/día) en 5 926 personas con intolerancia a los IECA. Los criterios secundarios de valoración de mortalidad por causa CV, infarto de miocardio y ACV se produjeron en un número significativamente inferior de pacientes tratados con telmisartán en comparación con placebo, con buena tolerancia.

 

Discusión y conclusión

Comentan los autores que, en los ensayos comparativos, el telmisartán mostró una eficacia antihipertensiva levemente superior al perindopril; aunque la diferencia relativa en la reducción de la presión arterial fue mínima. El mayor control de la presión arterial con telmisartán en comparación con perindopril y otros IECA como ramipril, lisinopril y enalapril también se comprobó en los metanálisis de ensayos controlados y aleatorizados en personas con hipertensión arterial.

Las pruebas sobre los beneficios CV con el perindopril se demostraron principalmente en los individuos con hipertensión, con la terapia combinada y en ensayos controlados con placebo. Los descensos sustanciales en la presión arterial observados en esas investigaciones y la falta de un control activo dificultan arribar a conclusiones acerca de si los beneficios CV se relacionan con la disminución de la presión arterial o van más allá de estos efectos. La monoterapia con perindopril no evitó el ACV, a pesar de la disminución en la presión arterial en los ensayos EUROPA y PROGRESS; mientras que tampoco redujo la incidencia de revascularización en el primero. La revisión de los estudios ASCOT-BPLA, PROGRESS y EUROPA indicó que la reducción de los eventos CV asociada con el uso de perindopril se debió en gran medida a los descensos en la presión arterial y la disminución en los eventos CV fue más notoria cuando el perindopril se utilizó como terapia combinada.

Los ensayos realizados con telmisartán se realizaron en pacientes con presión arterial controlada a nivel basal, a diferencia de los efectuados con perindopril. El ONTARGET es el estudio clínico más grande que comparó la protección CV de un IECA con un BRA y demostró que los beneficios del telmisartán se produjeron más allá del descenso de la presión arterial.

En conclusión, tanto los IECA como los BRA demostraron efectos protectores CV, aunque probablemente haya diferencias entre los agentes individuales como consecuencia de diferencias en sus propiedades farmacológicas. El perindopril y el telmisartán son drogas antihipertensivas de larga duración de acción, con probada eficacia antihipertensiva y tolerabilidad.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - GLIOSARTAN