Eficacia Comparativa de Dos Bloqueantes de los Receptores de la Angiotensina

• TITULO : Eficacia Comparativa de Dos Bloqueantes de los Receptores de la Angiotensina
• AUTOR : Zheng Z, Lin S, Shi H
• TITULO ORIGINAL : A Systematic Review and Meta-Analysis of Telmisartan Vs. Valsartan in the Management of Essential Hypertension
• CITA : Journal of Clinical Hypertension 12(6): 414-421, Jun 2010

 

Introducción

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son fármacos muy eficaces para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). Los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) son una nueva clase de fármacos que, en forma específica y selectiva, afectan los efectos de la angiotensina II. La utilización de los BRA es cada vez más alta, como consecuencia de su eficacia y del excelente perfil de seguridad. Sin embargo, los BRA difieren en su estructura química y, por ende, en su función farmacológica. Por ejemplo, el telmisartán es el BRA con la vida media más prolongada, de modo tal que el efecto antihipertensivo, luego de la administración de una única dosis, persiste durante 24 horas. En cambio, la vida media del valsartán es de sólo 7 horas. Sin embargo, el valsartán es el BRA con el mayor cociente de afinidad por los receptores para la angiotensina de tipo 1, respecto de los de tipo 2 (alrededor de 20 000 veces, en comparación con 3 000 veces para el telmisartán). Estas diferencias hacen necesaria la evaluación comparativa de la eficacia de ambos fármacos.

Los efectos sobre la presión arterial, luego de la ingesta de valsartán, ocurren en el transcurso de las 2 horas; la acción máxima se observa entre las 4 y 6 horas después. En cambio, la concentración máxima del telmisartán se logra alrededor de una hora después de su ingesta; la vida media de eliminación de cercana a las 24 horas. Diversos estudios clínicos controlados y aleatorizados han comparado la eficacia del valsartán, respecto del telmisartán. En la presente revisión sistemática de trabajos clínicos se compararon los efectos antihipertensivos de estos dos agentes.

 

Métodos

Se incluyeron los estudios realizados en pacientes de 18 años o más, con valores promedio de presión arterial diastólica (PAD) ≥ 95 mm Hg, pero < 110 mm Hg, en las dos semanas previas. Los participantes no debían tener antecedentes de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, HTA secundaria, diabetes mal controlada o enfermedad renal crónica. Los enfermos no debían haber recibido IECA o BRA en las dos semanas previas a la asignación al tratamiento. El seguimiento debió ser de 6 semanas, como mínimo.

Los estudios clínicos se identificaron a partir de una búsqueda en el Cochrane Register of Controlled Trials, MEDLINE, Pre-MEDLINE y EMBASE, hasta 2009. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo y la etnia de los participantes, la duración de la HTA, las cifras basales de PAD y de presión arterial sistólica (PAS), el número de enfermos asignados a cada grupo de tratamiento, la duración del seguimiento, el número de abandonos prematuros del protocolo por distintos motivos, entre ellos efectos adversos, los cambios en la PAD y PAS, los índices de respuesta y la incidencia de efectos adversos.

Se calcularon los riesgos relativos (RR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%), y las diferencias promedio ponderadas (DPP); los datos se analizaron con modelos de efectos aleatorios. La heterogeneidad entre los estudios se determinó con pruebas de Chi al cuadrado.

 

Resultados

Seis estudios, con 3 762 pacientes en total, fueron incluidos en la revisión; en 4 trabajos se compararon la eficacia y seguridad del valsartán (80 o 160 mg por día) y telmisartán (80 mg diarios), mientras que en dos investigaciones se compararon estos 2 fármacos en combinación con 12.5 o 25 mg de hidroclorotiazida. Tres estudios fueron a doble ciego y los otros tres fueron de diseño abierto. En 4 investigaciones, los datos se obtuvieron en la población con intención de tratar (PIT).

Los 6 trabajos controlados se incluyeron en el metanálisis; en general no se observaron diferencias significativas entre el valsartán y el telmisartán en la reducción de la PAS y PAD (DPP, -1.01; IC 95%: -3.38 a 1.36; p = 0.40 y DPP, -0.39; IC 95%: -2.24 a 1.45, respectivamente; p = 0.68).

Sin embargo, el tratamiento combinado con telmisartán más hidroclorotiazida superó en eficacia a la terapia con valsartán, en el descenso de la PAS y la PAD (DPP, -2.88; IC 95%: -5.03 a -0.73; p < 0.01 y DPP, -1.73; IC 95%: -2.47 a -0.98; p < 0.01, respectivamente).

La monoterapia con cada uno de los BRA no se asoció con beneficios particulares en términos del éxito del descenso de la presión arterial (RR = 1.05; IC 95%: 0.84 a 1.30; p = 0.69). La combinación de telmisartán e hidroclorotiazida superó en eficacia al tratamiento combinado con valsartán más hidroclorotiazida en la disminución de la presión arterial (RR = 1.09; IC 95%: 1.0 a 1.19; p = 0.05).

Los efectos adversos referidos con mayor frecuencia fueron las cefaleas, los mareos, las infecciones y los dolores; la incidencia fue semejante en los enfermos tratados con cualquiera de los BRA (cefaleas, RR = 1.03; p = 0.88; mareos, RR = 0.98; p = 0.97; infecciones, RR = 1.03; p = 0.90 y dolores, RR = 0.77; p = 0.54).

 

Discusión

A diferencia de los IECA, los BRA no se asocian con tos, motivo por el cual son cada vez más utilizados en pacientes con HTA. El losartán, valsartán, candesartán, irbesartán y telmisartán son los agentes de esta nueva clase de fármacos.

Los resultados de la presente revisión sistemática y metanálisis indican que el tratamiento con 80 mg diarios de telmisartán se asocia con la misma eficacia que la terapia con 160 mg de valsartán. Cabe recordar que la vida media del telmisartán, de alrededor de 24 horas, es la más prolongada de estos fármacos. Asimismo, el telmisartán se asocia con el mayor efecto antihipertensivo en las dos últimas horas del intervalo entre las dosis, cercano al 100%, en comparación con aproximadamente un 75% para el valsartán.

En combinación con hidroclorotiazida en dosis fijas, el telmisartán superó en eficacia al valsartán. Este fenómeno es particularmente importante porque permitiría un mejor control de la HTA con esquemas simples de dosificación.

El porcentaje de enfermos con efectos adversos fue bastante elevado, y osciló entre el 30% y el 80%. Sin embargo, la mayoría de ellos fue de intensidad leve a moderada y no motivó la interrupción de la terapia. Las cefaleas, los mareos, los dolores y las infecciones fueron las manifestaciones secundarias que aparecieron en el 2% o más de los enfermos tratados; la incidencia de efectos adversos graves fue similar en ambos grupos.

La heterogeneidad entre los estudios, las diferencias en las poblaciones analizadas y la falta de disponibilidad de datos detallados fueron algunas de las limitaciones del presente trabajo. De hecho, a pesar de la realización de análisis por subgrupos, la heterogeneidad persistió, motivo por el cual fue necesario aplicar modelos de efectos aleatorios.

 

Conclusión

Los resultados de la presente revisión en pacientes con HTA esencial indican que el tratamiento con telmisartán, en dosis de 80 mg una vez por día, se asocia con la misma eficacia antihipertensiva que la monoterapia con 160 mg de valsartán. Sin embargo, en combinación con hidroclorotiazida, el telmisartán parece más eficaz que el valsartán.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - GLIOSARTAN