Eficacia Comparativa de Rosuvastatina y Pravastatina en Pacientes de Alto Riesgo Cardiovascular

• TITULO : Eficacia Comparativa de Rosuvastatina y Pravastatina en Pacientes de Alto Riesgo Cardiovascular
• AUTOR : Yokoi H, Nohara R, Yoshida M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Change in Carotid Intima-Media Thickness in a High-Risk Group of Patients by Intensive Lipid-Lowering Therapy With Rosuvastatin: Subanalysis of the JART Study
• CITA : International Heart Journal 55(2): 146-152, Mar 2014

Introducción

La enfermedad cardiovascular y cerebrovascular arteriosclerótica es una causa importante de mortalidad. Se sabe que el control estricto de las dislipidemias reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en las poblaciones occidentales; en cambio, la información para los sujetos de Japón es limitada.

El espesor de la capa íntima y media de las carótidas (EIMC) es un marcador de la enfermedad aterosclerótica y un factor predictivo de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular. El EIMC se puede valorar, en forma no invasiva, por medio de ultrasonografía; los cambios temporales reflejan la progresión de la arteriosclerosis vascular. En un estudio previo realizado por los autores, el tratamiento intensivo (TI), respecto del tratamiento convencional (TC) hipolipemiante, redujo significativamente la progresión del EIMC en pacientes de Japón, con niveles de colesterol asociado a las lipoproteínas de baja densidad (LDLc) de 140 mg/dl o más altos y EIMC máximo igual o superior a 1.1 mm. No obstante, todavía no se ha establecido cuáles son los enfermos con hipercolesterolemia que tienen más probabilidades de beneficiarse con el TI. En el presente análisis post hoc con datos del estudio Justification for Atherosclerosis Regression Treatment (JART), se compararon los efectos del TI y el TC sobre el EIMC en pacientes con factores de riesgo de arteriosclerosis.

 

Pacientes y métodos

El estudio JART fue una investigación prospectiva, aleatorizada, abierta, con evaluación a ciego de los criterios de evolución (prospective, randomized, open-label-blinded-endpoint [PROBE]), realizada en 348 enfermos con hipercolesterolemia, reclutados en 15 hospitales y 5 clínicas de Japón. Los pacientes, con niveles altos de LDLc (≥ 140 mg/dl) y EIMC ≥ 1.1 mm, fueron aleatoriamente asignados al tratamiento con rosuvastatina (TI) o a la terapia con pravastatina (TC). El principal objetivo del estudio fue comparar los efectos de ambas intervenciones en el cambio promedio del EIMC, valorado mediante ecografía, al inicio y a los 12 y 24 meses. En los mismos momentos se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles de los lípidos. El JART se interrumpió en forma prematura debido a que se comprobó la superioridad del TI, respecto del TC, sobre la progresión de la enfermedad vascular. Por lo tanto, los datos finales fueron los que se registraron a los 12 meses de terapia.

En el presente análisis post hoc se evaluaron dos poblaciones diferentes de pacientes. En el primer análisis, se consideró la presencia o ausencia de cada factor de riesgo cardiovascular; en el segundo análisis, se evaluó la población de sujetos con riesgo cardiovascular global alto del estudio JART.

Los enfermos de alto riesgo fueron aquellos pertenecientes a la categoría III (pacientes en prevención primaria con 3 o más factores de riesgo de enfermedad coronaria o sujetos con diabetes, infarto cerebral o arteriosclerosis obstructiva) y los enfermos con indicación de prevención secundaria, según las recomendaciones de la Japan Atherosclerosis Society Guideline (JASG) de 2007. Los autores advierten que los enfermos de categoría III se incluyeron en el grupo de alto riesgo debido al número escaso de pacientes en prevención secundaria.

Los análisis 1 y 2 se realizaron en 298 pacientes (152 tratados con rosuvastatina y 146, asignados a pravastatina) y en 200 enfermos (105 de ellos asignados a rosuvastatina), respectivamente. El análisis de seguridad se efectuó en 215 pacientes.

El objetivo del TI fue el descenso del LDLc a menos de 80 mg/dl en prevención primaria y a menos de 70 mg/dl en prevención secundaria. Los enfermos asignados al TI y al TC recibieron 5 mg de rosuvastatina o 10 mg diarios de pravastatina, respectivamente. Los enfermos del grupo de TI que no lograron los valores deseados de LDLc duplicaron la dosis; en caso de necesidad, se agregaron otros agentes hipolipemiantes, con una secuencia especificada de antemano. El propósito del TC fue lograr una concentración de LDLc < 160 mg/dl en la categoría I (grupo de riesgo bajo), < 140 mg/dl en los enfermos de la categoría II (riesgo intermedio), < 120 mg/dl en los de la categoría III (pacientes de alto riesgo) y < 100 mg/dl en prevención secundaria. En los enfermos que no lograron los objetivos deseados, la dosis de pravastatina pudo duplicarse; ocasionalmente recibieron otros agentes hipolipemiantes.

Todos los pacientes fueron sometidos a ulrasonografía bidimensional de las arterias carótidas. Un investigador interpretó los estudios por imágenes, sin conocer la terapia asignada. La población seleccionada para el primer análisis correspondió a la población de eficacia del estudio JART, en tanto que la cohorte para el segundo análisis estuvo integrada por los enfermos de la categoría III o en prevención cardiovascular secundaria, según las pautas JASG2007, en la población de eficacia del JART. El criterio principal de valoración del análisis post hoc fue el cambio en la media del EIMC a los 12 meses en los enfermos de alto riesgo, en el segundo análisis.

En el primer análisis se evaluaron los cambios en el EIMC según cada factor de riesgo, con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). En el análisis 2 se comparó el EIMC basal y el registrado luego del tratamiento en la población de alto riesgo; las comparaciones se realizaron con pruebas de la t o de Fisher.

 

Resultados

Las características basales fueron semejantes en los pacientes de ambos grupos. El 25% de los enfermos integró la población de prevención secundaria por haber presentado eventos cardiovasculares, en tanto que alrededor del 75% pertenecía a la categoría III, según los criterios de la JASG2007. Los niveles basales de lípidos fueron similares en los enfermos asignados a TI y TC. La concentración promedio del LDLc fue de 163.7 mg/dl en los enfermos asignados a rosuvastatina y de 165.6mg/dl en los pacientes tratados con pravastatina; las dosis promedio a los 12 meses fueron de 7.78 ± 2.9 mg y 15.4 ± 5 mg, respectivamente.

Análisis 1

Para cada factor de riesgo analizado, la progresión del EIMC fue más lenta entre los pacientes que recibieron rosuvastatina, en comparación con los enfermos asignados a pravastatina. Entre los distintos factores de riesgo, el tratamiento con rosuvastatina fue significativamente superior a la terapia con pravastatina en los enfermos de 65 años o más (diferencia promedio [DP] de -0.0505; intervalo de confianza [IC] 95%: -0.0841 a -0.0169 mm; p = 0.0035), en los pacientes con hipertensión arterial (DP de -0.0352; IC 95%: -0.064 a -0.00641 mm; p = 0.0168) y en las mujeres (DP de -0.0407; IC 95%: -0.0704 a -0.011 mm; p = 0.0076). La terapia con rosuvastatina también tendió a ser más eficaz en los enfermos diabéticos (DP de -0.028; IC 95%: -0.0588 a 0.0028 mm; p = 0.074).

Análisis 2

El cambio promedio (% de cambio [%C]) en el EIMC a los 12 meses fue de 1.40 ± 10.03% en los pacientes asignados a rosuvastatina y de 6.43 ± 13.77% en los enfermos que recibieron pravastatina (p = 0.005 a favor de la rosuvastatina). El tratamiento con rosuvastatina retardó el %C en el EIMC a los 24 meses (0.09 ± 11.27%), en comparación con la pravastatina (7.52 ± 16.09%; p = 0.012).

Se observaron resultados similares en el cambio promedio del EIMC en mm a los 12 meses; en el grupo de rosuvastatina el cambio fue de 0.0088 ± 0.0940 mm a los 12 meses y -0.0073 ± 0.1075 mm a los 24 meses (p = 0.361 y p = 0.650, respectivamente, respecto de los valores basales). Los cambios correspondientes en el grupo de pravastatina fueron de 0.0453 ± 0.1085 mm a los 12 meses y 0.0511 ± 0.1485 a los 24 meses (p = 0.0002 y p = 0.023, respectivamente, en comparación con los valores basales). La rosuvastatina retrasó significativamente la progresión del EIMC (p = 0.015). Además, a los 24 meses, la rosuvastatina indujo regresión de las lesiones, en tanto que en el grupo de pravastatina, el EIMC se mantuvo estable (p = 0.034).

El tratamiento con rosuvastatina se asoció con reducciones considerablemente más importantes de los niveles de LDLc, triglicéridos, cociente LDLc/colesterol asociado a las lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y colesterol no asociado a las lipoproteínas de alta densidad (colesterol no-HDL). A los 12 meses, los niveles del LDLc en el grupo de rosuvastatina fueron de 83.3 ± 25.7 mg/dl (disminución del 48.1%), mientras que los enfermos asignados a pravastatina presentaron un descenso del 27.9% (116.8 ± 22.3 mg/dl). Se observaron prácticamente las mismas reducciones, en los dos grupos, a los 24 meses.

El 87.6% de los enfermos tratados con rosuvastatina y el 48.4% de los pacientes asignados a pravastatina lograron las cifras deseadas de LDLc a los 12 meses (p < 0.001 a favor del primer grupo).

Las mialgias (4.42%), el aumento de la creatina fosfoquinasa (3.54%), las artralgias (3.54%), los exantemas (2.65%) y el prurito (2.65%) fueron los efectos adversos más frecuentes vinculados con la terapia con rosuvastatina. El 2.94% de los enfermos tratados con pravastatina debió ser sometido a angioplastia.

La incidencia de efectos adversos graves fue similar en ambos grupos (14.2% y 13.7% en los enfermos tratados con rosuvastatina y pravastatina, respectivamente). El 1.77% de los pacientes tratados con rosuvastatina tuvo neumonía, en tanto que el 1.96% de los enfermos asignados a pravastatina presentó infarto agudo de miocardio y debió ser sometido a angioplastia coronaria. Los efectos adversos clínicos graves fueron la estenosis coronaria y el infarto lacunar (en el grupo de rosuvastatina) y un deceso y un caso de rabdomiólisis en el grupo de pravastatina.

 

Discusión

El presente análisis post hoc con datos del estudio JART indica que el tratamiento intensivo con rosuvastatina reduce considerablemente la progresión del EIMC y disminuye los niveles de LDLc, respecto del tratamiento convencional con pravastatina, en los enfermos de alto riesgo. El beneficio asociado con la rosuvastatina se comprobó en presencia de cada uno de los factores de riesgo cardiovascular; por lo tanto, este abordaje podría ser particularmente útil para retrasar la progresión de la enfermedad arteriosclerótica en los enfermos de alto riesgo.

El EIMC está determinado por múltiples factores, por ejemplo, la diabetes, la hipertensión arterial y la edad avanzada, y no sólo por la hipercolesterolemia. El mayor EIMC se ha vinculado con un riesgo más alto de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. En el presente trabajo, la rosuvastatina superó en eficacia a la pravastatina, en términos de la progresión del EIMC, independientemente de la presencia de cada factor de riesgo. Igualmente, la rosuvastatina fue más eficaz que la pravastatina en los enfermos de alto riesgo. A los 24 meses, la terapia con rosuvastatina indujo regresión de las lesiones vasculares.

En el Measuring Effects on Intima-Media Thickness: an Evaluation of Rosuvastatin (METEOR), la administración de 40 mg diarios de rosuvastatina produjo una regresión del EIMC, en tanto que en el grupo placebo se comprobó progresión. Asimismo, en el Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol (ARBITER), el EIMC promedio se redujo en los enfermos que recibieron 80 mg diarios de atorvastatina durante 12 meses, en tanto que se mantuvo estable en los pacientes asignados al tratamiento con 40 mg por día de pravastatina. Sin embargo, en ambos estudios se evaluaron pacientes con riesgo cardiovascular bajo (ningún o un factor de riesgo según los criterios del National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP) III, comparables a los sujetos de riesgo intermedio, según los criterios de la JASG2007.

Si bien no fue posible determinar los efectos del tratamiento sobre la evolución clínica, la asociación entre la disminución del EIMC y la menor incidencia de eventos cardiovasculares ha sido demostrada en diversos trabajos previos. En un metanálisis de 10 trabajos en pacientes sin enfermedad cardiovascular, pero con factores de riesgo cardiovascular, el tratamiento con estatinas redujo en un 30% y en un 20% el riesgo de eventos coronarios mayores y de eventos cerebrovasculares mayores, respectivamente.

Tanto en Japón como en las poblaciones occidentales, el porcentaje de enfermos que permanece con niveles altos de LDLc a pesar del tratamiento con estatinas es elevado; de allí, la importancia de los abordajes terapéuticos intensivos destinados a reducir la concentración de LDLc, según el riesgo cardiovascular basal.

 

Conclusión

Los resultados del presente trabajo indican que en los enfermos de alto riesgo cardiovascular con arteriosclerosis, el tratamiento hipolipemiante intensivo con rosuvastatina reduce considerablemente los índices de progresión del EIMC a los 12 meses, en comparación con la terapia convencional con pravastatina. Los estudios futuros serán de gran ayuda para establecer conclusiones firmes en términos de la interacción entre la progresión de la arteriosclerosis, la reducción del LDLc y los eventos clínicos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - ROSUVAST