Cambios en el Estilo de Vida en Pacientes con Diabetes Tipo 2

• TITULO : Cambios en el Estilo de Vida en Pacientes con Diabetes Tipo 2
• AUTOR : Gregg E, Chen H, Bertoni A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association of an Intensive Lifestyle Intervention with Remission of Type 2 Diabetes
• CITA : JAMA 308(23):2489-2496, Dic 2012

Introducción

La diabetes es considerada tradicionalmente una enfermedad incurable y progresiva sobre la que se puede, como máximo, realizar un adecuado manejo metabólico y controlar los factores de riesgo, con el fin de evitar complicaciones vasculares y la neuropatía. Se ha detectado una fuerte asociación entre la diabetes tipo 2, factores genéticos y antecedentes familiares, lo que junto con la alta prevalencia de complicaciones microvasculares y la pérdida de masa y función de las células beta produjo que se generalizara la noción de que se trata de una enfermedad irreversible. Sin embargo, un 16% de los adultos estadounidenses con diagnóstico previo de diabetes no toma medicación hipoglucemiante, y estudios sobre cirugía bariátrica indican que en muchos casos existe curación de la enfermedad en los pacientes obesos.

Un consenso de 2009 definió remisión parcial como la aparición de hiperglucemia por debajo de los niveles de diagnóstico de diabetes en ausencia de tratamiento hipoglucemiante. A pesar de que muchos médicos recomiendan a sus pacientes cambios en el estilo de vida como medida para normalizar su glucemia, no existen informes sobre las tasas de remisión de la diabetes tipo 2 con estrategias no quirúrgicas. El ensayo Look AHEAD, con una muestra grande, aleatorizado, controlado, evaluó la intervención intensiva sobre el estilo de vida en adultos con diabetes tipo 2, con el fin de analizar el efecto de la pérdida de peso sobre la incidencia de enfermedad cardiovascular y en el control y progresión de la diabetes. El objetivo del presente estudio fue analizar la asociación entre remisión parcial o completa de diabetes tipo 2 con la implementación de cambios en el estilo de vida.

 

Métodos

En el estudio Look AHEAD se reclutaron 5 145 adultos con sobrepeso y diabetes tipo 2, de 45 a 76 años, atendidos en 16 institutos estadounidenses, y se los aleatorizó para que recibieran intervenciones intensivas sobre el estilo de vida, con el fin de que perdieran peso, o bien intervenciones de apoyo y educación acerca de la diabetes. Se citó a los individuos una vez por año durante cuatro años para evaluar su salud, incluyendo su estado glucémico.

Fueron incorporados al estudio aquellos individuos que tuvieran un índice de masa corporal (IMC) de al menos 25 (o 27 si recibían insulina), y se excluyó a quienes presentaran niveles de HbA_1c muy altos (de 11% o más), presión arterial sistólica mayor de 160 mm Hg o diastólica mayor de 100 mm Hg, o niveles de triglicéridos plasmáticos superiores a los 600 mg/dl. También se excluyó a aquellos que no fueran capaces de realizar ejercicio de máxima intensidad o no pudieran completar dos semanas de seguimiento personal con dieta y ejercicio físico.

La intervención sobre el estilo de vida consistió en sesiones individuales y grupales semanales de asesoramiento durante los primeros seis meses, seguidas de tres sesiones mensuales durante otros seis meses y dos veces por mes entre los años 2 y 4. El objetivo fue disminuir el consumo de 1 200 a 1 800 kcal por día mediante reducciones en la ingesta de grasas totales y saturadas y realizar ejercicio físico durante 175 minutos semanales. Por otro lado, las intervenciones de educación y apoyo se realizaron tres veces por año, e incluyeron consejos sobre dietas, actividad física y apoyo social. En todos los casos los controles clínicos fueron brindados por el médico de cabecera de cada paciente, en forma independiente del estudio. En casos de pérdida de peso, se solicitó a los participantes que estuvieran tomando medicación que realizaran análisis de sangre para determinar la glucemia y ajustar así su medicación, de ser necesario.

En la primera visita a las clínicas, se solicitó a los pacientes que registraran en forma personal sus factores de riesgo conductuales y demográficos, se los pesó y midió, se determinó su glucemia y niveles de HbA_1c, y se registró la medicación que tomaban; se repitió este procedimiento una vez por año. Se efectuaron pruebas de ejercicio de alta intensidad en la primera visita y en el primer y cuarto año del estudio, y se calcularon los equivalentes metabólicos obtenidos en cada oportunidad. Para este estudio se definió diabetes como la toma de medicación específica o la presencia de niveles de glucemia en ayunas de al menos 126 mg/dl, o HbA_1c de al menos 6.5%. Se definió remisión parcial como la transición a niveles de prediabetes, con glucemia en ayunas de 100 a 126 mg/dl y HbA_1c de 5.7% a 6.5% sin recibir medicación hipoglucemiante. Se consideró remisión completa la normalización de la glucemia a niveles menores de 100 mg/dl, con HbA_1c menor de 5.7%, sin necesidad de medicación.

 

Resultados

De la muestra original de 5 145 individuos, se excluyeron 355 por tener niveles de glucemia en ayunas menores de 126 mg/dl y HbA_1c menor de 6.5% sin tomar medicación para la diabetes. Se excluyeron además 287 casos por no tener información relevante completa en cuanto a resultados durante el seguimiento, o por haber sido sometidos a cirugía bariátrica. La muestra final estuvo constituida por 4 503 adultos, cuya mediana de edad fue de 59 años, y presentaban diversidad étnica y en cuanto a su nivel educativo y al tipo de medicación que recibían. La mediana del tiempo desde el diagnóstico fue de 5 años, y la media de IMC fue de 35.8 kg/m².

Los individuos que pasaron por la intervención de cambios en el estilo de vida perdieron peso en forma significativamente mayor que los que recibieron la otra intervención, luego del primer año (-8.6% contra -0.7%, p < 0.001) y del cuarto año (-4.7% contra -0.8%, p < 0.001), y presentaron mejoría de su estado físico en el primer año (20.6% contra 5.3%, p < 0.001) y en el cuarto año (4.9% contra -1.5%, p < 0.001). La prevalencia de remisión completa fue mayor en la primera cohorte en todos los años del estudio (razón de 6.6, intervalo de confianza [IC] del 95%: 3.3 a 13.3, p < 0.001), pero la prevalencia absoluta fue baja, de 1.3% (IC 95%: 0.9% a 1.8%) contra 0.1% (IC 95%: 0% a 0.2%) en el primer año, y 0.7% (IC 95%: 0.3% a 1%) contra 0.2% (IC 95%: 0% a 0.4%) en el año 4.

La probabilidad de remisión parcial o completa en el primer grupo fue de 11.5% (IC 95%: 10.1% a 12.8%) en el primer año, pero disminuyó a 7.3% (IC 95%: 6.2% a 8.4%) en el cuarto, en comparación con 2.0% (IC 95%: 1.4% a 2.6%), y 1.5 a 2.7%, respectivamente, en el segundo grupo (p < 0.001 para cada año), por lo que los cocientes de prevalencia de remisión entre las intervenciones fueron de 5.8 (IC 95%: 4.2% a 7.9%) y 3.4 (IC 95%: 2.5% a 4.8%) en esos años. Entre los que presentaban remisión en el primer grupo, aproximadamente un tercio regresó al estado de diabetes cada año, mientras que esto sucedió en la mitad de quienes estaban en la segunda cohorte. La remisión entre los primeros fue más continua y más sostenida, dado que la proporción de aquellos en los que sucedió esto durante al menos dos años fue de 9.2%, en 6.4% esto se comprobó durante al menos tres años y en 3.5% ocurrió durante 4 años seguidos.

Las remisiones que se produjeron en el primer año del estudio se asociaron en forma significativa con menor cantidad de años con diabetes, menor IMC, niveles bajos iniciales de HbA_1c, ausencia de necesidad de insulina y mayor reducción de peso corporal en el primer año (p < 0.001), pero la asociación se redujo cuando se repitió el análisis multivariado con control por cambio del peso y los demás factores. La asociación entre la intervención sobre el estilo de vida y las tasas de remisión demostró ser coherente en todos los subgrupos de estratificación demográfica y según diversos predictores de salud.

 

Conclusiones

Este estudio confirmó que la remisión completa de la diabetes tipo 2, con normalización de la glucemia sin requerimiento de medicación, mediante intervenciones intensivas sobre el estilo de vida es un evento poco frecuente, pero la remisión parcial, en la que existe un retroceso hacia un estadio de prediabetes, es un objetivo alcanzable para algunos pacientes. En aproximadamente 11.5% de los individuos que recibieron estas intervenciones se observó remisión parcial o completa luego de un año, y esto se detectó en 7% a los cuatro años; las tasas de remisión fueron notablemente mayores cuando la pérdida de peso era considerable o el estado físico mejoraba, la diabetes había comenzado hacía menos tiempo, los niveles basales de HbA_1c eran menores o los individuos no requerían tratamiento con insulina.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología