Medidas para Prevenir el Íleo Posquirúrgico en Ancianos

• TITULO : Medidas para Prevenir el Íleo Posquirúrgico en Ancianos
• AUTOR : Tu C, Tsai C, Liu T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Postoperative Ileus in the Elderly
• CITA : International Journal of Gerontology 8(1): 1-5, Mar 2014

 

Introducción y objetivos

El aumento de la expectativa de vida se asocia con un incremento de la cantidad de procedimientos quirúrgicos realizados a pacientes ancianos. Desafortunadamente, el envejecimiento se acompaña por una disminución de la capacidad fisiológica para afrontar el estrés y por un aumento del riesgo de complicaciones posquirúrgicas. El íleo posquirúrgico se incluye entre los problemas más significativos observados en los ancianos sometidos a cirugía.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la fisiopatología, las consecuencias clínicas y el tratamiento del íleo posquirúrgico en pacientes ancianos. 

 

Fisiopatología del íleo posquirúrgico

El íleo posquirúrgico tiene una fisiopatogenia multifactorial que incluye mecanismos neurogénicos, inflamatorios y hormonales que pueden ser modificados por la anestesia, el procedimiento quirúrgico, la administración de drogas y la edad avanzada. El tracto gastrointestinal se encuentra bajo la influencia del sistema nervioso simpático, parasimpático e intrínseco. A diferencia del intestino delgado, el colon carece de movimientos peristálticos sinérgicos. En consecuencia, la recuperación de la motilidad tiene lugar primero a nivel del intestino delgado, luego en el estómago y por último a nivel del colon. Según lo estimado, la recuperación de la motilidad del tracto gastrointestinal completo luego de una cirugía demora unos tres a cinco días.

El íleo posquirúrgico se debe principalmente al procedimiento en sí y puede dividirse en dos etapas. La fase temprana es de carácter neurológico, remite en horas y se vincula con la activación simpática. La segunda etapa comienza luego de tres a cuatro horas de la cirugía y se caracteriza por la inhibición de la motilidad gastrointestinal durante un período variable según las características de la cirugía. La manipulación del intestino durante la cirugía puede favorecer la activación local de macrófagos, la liberación de citoquinas y el flujo de leucocitos hacia el intestino. De hecho, es posible que el íleo posquirúrgico prolongado se correlacione con el nivel de inflamación.

 

Envejecimiento y motilidad gastrointestinal

El aparato gastrointestinal se modifica con el envejecimiento, de manera tal que disminuye su función y su capacidad de adaptación. Esto genera diferentes síntomas y malnutrición. Además, el enlentecimiento del vaciamiento gástrico aumenta el tiempo de contacto de la mucosa con las drogas y toxinas, especialmente ante la administración de agentes anticolinérgicos.

El envejecimiento se asocia con cambios de los patrones de motilidad intestinal debido a la pérdida neuronal a nivel de los plexos mientérico y submucoso. Según lo hallado en un estudio, la motilidad gastrointestinal no se modifica en forma significativa en los ancianos. No obstante, el envejecimiento normal y el sedentarismo se asocian con una disminución de la capacidad propulsora del colon. Finalmente, en estudios clínicos se observó que la alteración de la motilidad colónica generada por la anestesia es más acentuada en los ancianos. 

 

Consecuencias clínicas del íleo

El íleo posquirúrgico es una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía abdominal que prolonga la estadía hospitalaria y tiene lugar principalmente a nivel del colon. Mientras que la recuperación de la motilidad del estómago y el intestino delgado demora entre 12 y 24 horas, la recuperación de la motilidad del colon demoraría hasta 72 horas. La duración del íleo posquirúrgico vinculado con procedimientos a cielo abierto o laparoscópicos es de dos a cuatro días y de menos de dos días, respectivamente. Además, el íleo puede ser secundario a complicaciones como la formación de abscesos y peritonitis.

Desde el punto de vista clínico, el íleo se manifiesta con distensión abdominal, ausencia de defecación, nauseas y vómitos, sensibilidad y calambres abdominales. La distensión puede aumentar el riesgo de hernias y dehiscencias, en tanto que las nauseas y vómitos afectan la nutrición y la cicatrización. Además, la descompresión nasogástrica y la colocación de catéteres intravenosos disminuyen la deambulación y aumentan el riesgo de complicaciones y tromboembolismo pulmonar.

Más allá de prolongar la internación, el íleo posquirúrgico aumenta la carga económica de la enfermedad en forma significativa. Ante la imposibilidad de alimentar al paciente por vía oral será necesaria la nutrición parenteral total, cuyo costo es 3.5 veces mayor, en comparación con el costo de la nutrición enteral. Lo antedicho permite indicar la importancia de minimizar el riesgo de íleo posquirúrgico.

 

Estrategias perioperatorias de prevención del íleo

La rehabilitación multimodal o la recuperación acelerada durante el período posquirúrgico es un abordaje destinado a disminuir la respuesta al estrés y acelerar la recuperación de los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas. Su aplicación en pacientes ancianos puede disminuir la incidencia de complicaciones y la estadía hospitalaria.

La administración excesiva de fluidos durante el período perioperatorio puede ser contraproducente al prolongar la duración del íleo y aumentar el riesgo de eventos adversos cardíacos. En consecuencia, es fundamental que tanto el cirujano como el anestesista eviten el exceso de fluidos durante la etapa posquirúrgica. La descompresión nasogástrica es una maniobra clásica luego de las cirugías abdominales que disminuye el riesgo de neumonía, protege la anastomosis intestinal y acorta el íleo posquirúrgico. No obstante, la intubación nasogástrica no debería emplearse en forma rutinaria ya que puede aumentar la morbilidad.

Si bien se sugirió que la deambulación temprana posquirúrgica estimula la motilidad intestinal y disminuye la duración del íleo, hasta el momento no se cuenta con información concluyente sobre los beneficios del ejercicio en términos de motilidad colónica. De todos modos, la deambulación es recomendada con el fin de prevenir atelectasias, neumonía y tromboembolismos, entre otros beneficios.

Teóricamente, el uso de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas disminuye la probabilidad de trauma tisular e inflamación, el dolor posquirúrgico, la necesidad de tratamiento analgésico y la duración de la internación. Dichas ventajas se asocian con una disminución de la frecuencia de íleo posquirúrgico y un aumento de la probabilidad de recuperación. En cuanto a la realimentación posquirúrgica temprana, su efecto real sobre la duración del íleo sería moderado. No obstante, esta práctica resulta segura y bien tolerada. Asimismo, el uso de goma de mascar es una estrategia segura para estimular la motilidad intestinal luego de una cirugía. Sus beneficios se deberían a la estimulación del reflejo cefálico-vagal. Dado que esta estrategia tiene un costo bajo, es segura y sencilla, constituye una opción a considerar para prevenir el íleo posquirúrgico. 

La anestesia epidural continua disminuye la duración del íleo posquirúrgico, en comparación con el empleo de narcóticos por vía sistémica. De hecho, su empleo combinado con la anestesia general es la técnica de elección utilizada en numerosas instituciones a la hora de realizar cirugías abdominales mayores. La analgesia posquirúrgica es importante debido a que el dolor disminuye el interés y la capacidad de los pacientes para movilizarse, entre otras consecuencias negativas. En la actualidad se intenta evitar o disminuir la utilización de opioides debido a que disminuyen la motilidad intestinal. En su lugar puede resultar beneficioso emplear antiinflamatorios no esteroides o combinar analgésicos con diferentes mecanismos de acción.

 

Tratamiento farmacológico

El tratamiento efectivo de los enfermos que presentan íleo posquirúrgico debe ser multimodal con el fin de obtener los resultados más satisfactorios. Hasta el momento ningún agente procinético resultó efectivo para prevenir o tratar a dichos pacientes. Los laxantes pueden ser útiles como parte del abordaje terapéutico, aunque la información disponible al respecto es escasa. La somatostatina y su análogo sintético, el octreotide, podrían disminuir la duración del íleo. No obstante, su empleo en sujetos con íleo posquirúrgico no fue evaluado en estudios clínicos. 

Los opioides controlarían el dolor mediante su unión a los receptores tipo mu ubicados en el sistema nervioso central. Dichos receptores también se encuentran en el tracto gastrointestinal y su activación afecta la motilidad intestinal. En consecuencia, se crearon antagonistas periféricos selectivos de los receptores opioides tipo mu con el fin de evitar los efectos adversos gastrointestinales y preservar la acción analgésica. El alvimopan fue el primer antagonista opioide periférico aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense con el fin de disminuir el período transcurrido hasta la recuperación de la función gastrointestinal y el alta hospitalaria. No obstante, la droga está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática grave o insuficiencia renal terminal. Por último, la administración de material de radiocontraste hiperosmolar e hidrosoluble por vía oral tiene lugar con fines diagnósticos y terapéuticos en presencia de obstrucción intestinal. Debido a sus propiedades laxantes, dicho tratamiento también puede ser beneficioso en presencia de íleo posquirúrgico.

 

Conclusión

El íleo posquirúrgico prolongado tiene consecuencias significativas sobre la morbilidad de los pacientes, además de incrementar el costo de atención y la duración de la internación. Esto es especialmente importante en enfermos ancianos, quienes en general presentan diferentes comorbilidades que complican el tratamiento. Tanto el diagnóstico como el tratamiento de los enfermos con íleo posquirúrgico deben ser precisos y oportunos. En la actualidad se cuenta con drogas que favorecen la recuperación de estos pacientes, como los antagonistas de los receptores opioides tipomu. Los objetivos de dicho tratamiento incluyen lograr una atención segura, acelerar la recuperación, disminuir las complicaciones posquirúrgicas y asegurar la calidad de vida apropiada de los ancianos. 

Especialidad: Gastroenterología - Geriatría