Factores Asociados con las Calcificaciones Coronarias en Mujeres de Mediana Edad

• TITULO : Factores Asociados con las Calcificaciones Coronarias en Mujeres de Mediana Edad
• AUTOR : Weinberg N, Young A, Budoff M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Physical Activity, Hormone Replacement Therapy, and The Presence of Coronary Calcium in Midlife Women
• CITA : Women & Health 52(5-8): 423-436, 2012

Introducción

Los efectos de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) posmenopáusica en la enfermedad coronaria todavía son discutidos. Algunos trabajos sugirieron mejoras de los factores de riesgo cardiovascular en las mujeres posmenopáusicas tratadas con TRH, mientras que otras investigaciones no revelaron efectos significativos o mostraron, incluso, efectos adversos. Las discrepancias entre los riesgos y los beneficios asociados con la TRH en los trabajos clínicos y en algunos estudios de observación obedecerían, al menos en parte, a la edad de las participantes evaluadas en cada caso y al retraso del inicio de la TRH; por ejemplo, en la Women’s Health Initiative (WHI), una situación que no refleja la modalidad habitual de uso. De hecho, un estudio realizado en 2007 demostró beneficios de la TRH, en términos cardiovasculares, cuando ésta comenzó poco después de la menopausia, en comparación con el inicio tardío.

En las mujeres posmenopáusicas más jóvenes, la TRH también parece ejercer efectos favorables sobre las placas ateroscleróticas; diversos estudios demostraron que las calcificaciones de las arterias coronarias (CAC), valoradas mediante tomografía computarizada (TAC), representan un marcador sensible de la enfermedad aterosclerótica y de la presencia de estenosis significativa en la angiografía. Las CAC se asociaron en forma independiente con el riesgo cardiovascular y distintos trabajos demostraron puntajes inferiores de CAC en las mujeres posmenopáusicas tratadas con TRH, en comparación con las pacientes que no habían recibido este tratamiento.

El componente estrogénico de la TRH combinada se asoció con mejoras de las lesiones ateroscleróticas, en relación con las modificaciones en el perfil de lípidos; la actividad física, sin duda, es otro factor que afecta favorablemente el patrón de riesgo cardiovascular en las mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, hasta la fecha sólo unos pocos trabajos analizaron la relación entre el estilo de vida y la aterosclerosis en pacientes perimenopáusicas. En este contexto, es posible que las mujeres que utilizan TRH adopten, también, un estilo de vida más favorable, en términos de la actividad física, la dieta y otros factores de riesgo.

El objetivo del presente estudio fue evaluar específicamente las asociaciones entre la TRH, el estilo de vida y la presencia y la gravedad de las CAC; los autores analizaron la hipótesis de que la TRH se asociaría con la reducción de la prevalencia y la gravedad de la aterosclerosis subclínica, de manera independiente de los hábitos de vida, incluyendo la dieta y la actividad física.

 

Pacientes y métodos

Fueron reclutadas 544 mujeres posmenopáusicas sometidas a determinación de CAC; se excluyeron las pacientes con enfermedad coronaria establecida. Las participantes fueron derivadas para la estratificación del riesgo cardiovascular.

Se tuvieron en cuenta las características demográficas, los factores de riesgo de enfermedad coronaria (según el esquema propuesto en el Framingham Heart Study), la utilización de TRH y otros fármacos y el índice de masa corporal (IMC). También se consideraron los antecedentes familiares de enfermedad coronaria, los niveles de colesterol total, la presencia de hipertensión arterial (HTA), el nivel de estrés, el tipo de dieta y la etnia.

La presencia y el número de factores de riesgo cardiovascular se analizaron con las guías del National Cholesterol Education Program (NCEP de 1993); los factores de riesgo cardiovascular evaluados fueron el tabaquismo, los antecedentes de enfermedad coronaria prematura en los familiares de primer grado y la presencia de diabetes, HTA e hipercolesterolemia. Todas las participantes completaron el cuestionario de Baecke, un instrumento apto para conocer el nivel de actividad física; las unidades de actividad física por semana se cuantificaron en equivalentes metabólicos (MET) por semana.

El puntaje de CAC se determinó mediante TAC, con registro electrocardiográfico simultáneo, de modo tal de que cada imagen se obtuviera a principios de la diástole. Las CAC se definieron en presencia de al menos un área (1.02 mm²) con una densidad de > 130 unidades Hounsfield (Hu). El puntaje de lesiones se obtuvo a partir del área de lesión y el factor de densidad, derivado de la unidad máxima Hounsfield en esa región, tal como lo describieran Agatston y col. en 1990. El factor de densidad se asignó de la siguiente forma: 1 para las lesiones con densidad máxima de 130 a 199 Hu; 2 para las lesiones de 200 a 299 Hu; 3, para las lesiones de 300 a 399 Hu y 4, para aquellas de más de 400 Hu. El puntaje total de CAC se obtuvo a partir de la sumatoria de las lesiones individuales para cada una de las cuatro localizaciones anatómicas (arteria coronaria principal izquierda, descendente anterior izquierda, circunfleja y arteria coronaria derecha).

Las variables se analizaron en las pacientes con TRH y en las mujeres que no habían recibido este tratamiento mediante pruebas de chi al cuadrado y de la t y modelos de regresión para las estimaciones de los odds ratios (OR); en ellos, la presencia de CAC se definió en las pacientes con cualquier puntaje > 0.

 

Resultados

Las participantes tuvieron 60.1 años en promedio (50 a 80 años); la media de edad fue de 59.5 años entre las pacientes tratadas con TRH y de 60.7 años en las mujeres que no recibieron este tratamiento. El porcentaje de pacientes caucásicas fue significativamente más alto entre las asignadas a TRH (p = 0.011); el IMC fue más elevado en las participantes que utilizaban TRH. Los factores restantes de riesgo cardiovascular fueron semejantes en los dos grupos. Las mujeres tratadas con TRH habían comenzado dicho tratamiento a los 54 años en promedio; la terapia se mantuvo durante una media de 2.2 años.

Se comprobó una fuerte asociación positiva entre la edad y la presencia de CAC, con un OR de 1.79 por cada 10 años más de edad (p = 0.01). La media de la actividad física fue de 22.7 ± 19.6 MET por semana en toda la cohorte (0 a 138 MET/semana).

La prevalencia de CAC fue significativamente más baja entre las mujeres tratadas con TRH, en comparación con las participantes no tratadas (37% y 50%, respectivamente; p = 0.04). El puntaje promedio fue de 77.6 (± 222.9) unidades Agatston en la totalidad de la muestra; sin embargo, la puntuación fue sustancialmente más baja entre las mujeres tratadas con TRH (56.8 ± 173.9 unidades), en comparación con las participantes que no recibían TRH (96.4 ± 257.6 unidades; p < 0.001). En promedio, las primeras tuvieron un puntaje de CAC 39.6 unidades más bajo, respecto de las pacientes no tratadas con TRH (p < 0.001). La duración de la TRH no afectó los puntajes de CAC.

No se encontraron diferencias significativas entre las pacientes con antecedentes familiares de enfermedad coronaria y las mujeres sin éstos, en términos de la utilización de TRH (p = 0.410); lo mismo ocurrió al considerar las participantes con hipercolesterolemia, HTA o vida estresada.

La presencia de CAC de cualquier grado se duplicó por cada 10 años de aumento de la edad (OR: 2.14; p < 0.01). Las mujeres que refirieron ingerir dietas vegetarianas o ricas en proteínas presentaron casi el doble de riesgo de CAC, en comparación con las pacientes que manifestaron consumir dietas habituales mixtas, con baja cantidad de grasa y de sal (OR: 1.78; p = 0.02). La edad, la utilización de TRH, la actividad física y el tipo de dieta se vincularon fuertemente con los puntajes de CAC. La TRH se asoció en forma negativa con la presencia de CAC de cualquier grado, en los modelos sin ajuste (OR: 0.67; p = 0.02).

Los únicos factores que persistieron en los modelos de variables múltiples fueron la edad, la utilización de TRH, la dieta y la actividad física. Después de considerar la edad, el riesgo de CAC entre las mujeres que usaban TRH fue más de 2 veces más alto, en comparación con el de las pacientes que no recibían TRH, en presencia de actividad física (OR: 2.4; p = 0.02). La asociación entre la actividad física y la CAC se modificó en relación con el uso de TRH (p para la interacción = 0.04; n = 252). Por ende, entre las mujeres no tratadas con TRH se comprobó una relación inversa y significativa entre la mayor actividad física y la CAC; las mujeres en el cuartilo más elevado de actividad física tuvieron una reducción del 56% en la prevalencia de CAC (p < 0.01). Sin embargo, en las pacientes tratadas con TRH, la mayor actividad física se asoció, inesperadamente, con el aumento de los puntajes de CAC; las pacientes en el cuartilo superior de actividad física tuvieron un incremento del 22% en la prevalencia de CAC (p = 0.03).

 

Discusión y conclusión

Los resultados del presente estudio transversal indicaron que la TRH, la edad, la actividad física y el tipo de dieta se asocian significativamente con la puntuación de CAC, un marcador de enfermedad aterosclerótica y un fuerte factor de predicción de eventos cardiovasculares. La CAC involucra los cambios vasculares que se producen desde la aparición de estrías grasas hasta la formación de las placas de ateroma. En el presente estudio se comprobó una reducción significativa del 41% en el puntaje de CAC entre las pacientes que recibieron TRH, en comparación con las mujeres no tratadas, de manera independiente de la actividad física. Los resultados coinciden con los referidos en un subestudio de la WHI, en el cual se demostraron puntajes de CAC de 83.1 en las pacientes que recibieron estrógenos equinos conjugados y de 123.1 (p = 0.02) en las mujeres asignadas a placebo, con una disminución aproximada del 33% en dicho puntaje. Sin embargo, en otro estudio no se encontraron asociaciones importantes entre la TRH y la determinación de la CAC.

En el presente trabajo se encontró una correlación inversa entre la actividad física y la CAC en las pacientes no tratadas con TRH. En un estudio reciente en una población asintomática con múltiples factores de riesgo metabólicos se comprobaron vinculaciones negativas entre la actividad física intensa y la prevalencia y la magnitud de la aterosclerosis subclínica. Se observó CAC avanzada en el 26% de los sujetos sedentarios, en comparación con el 16% entre los pacientes que realizaban actividad física. En los modelos de variables múltiples, la mayor duración de la actividad física se asoció en forma inversa y significativa con la CAC avanzada.

Los resultados del presente trabajo confirmaron los beneficios vasculares de la TRH, comenzada tempranamente luego de la menopausia. Asimismo, en la WHI, el número de eventos cardiovasculares aumentó en relación con la duración de la posmenopausia, antes del inicio de la TRH, con hazard ratios (HR) de 0.76 en las mujeres que comenzaron el tratamiento con menos de 10 años de posmenopausia, de 1.10 en las que lo iniciaron entre 10 y 19 años después de la menopausia y de 1.28 en las pacientes que recibieron TRH, 20 años o más después de ese momento. Igualmente, en la rama de la WHI que recibió estrógenos equinos conjugados, los HR de eventos cardiovasculares fueron de 0.56, 0.92 y 1.04 en las pacientes de 50 a 59 años, 60 a 69 años y 70 a 79 años, respectivamente.

En un modelo experimental en monas con menopausia inducida mediante ovariectomía, la TRH redujo en 50% a 70% la aterosclerosis coronaria cuando el tratamiento se indicó inmediatamente después de la cirugía; en cambio, no se observaron beneficios vasculares cuando la terapia comenzó 2 años más tarde. Los autores del estudio concluyeron que la TRH evitaría la aparición de enfermedad vascular, pero no pareció mejorar las lesiones preexistentes.

En la presente investigación, la actividad física en las mujeres que utilizaron TRH se asoció con el aumento sustancial del puntaje de CAC; en un estudio previo en maratonistas también se observaron puntuaciones más altas de CAC en las deportistas, respecto de las pacientes sedentarias. Sin duda, existen interacciones complejas entre la terapia con estrógenos y los factores externos, en términos de la integridad y la funcionalidad vascular. En conjunto, los resultados avalan las recomendaciones vigentes que establecen que la TRH debe iniciarse poco tiempo después de la menopausia. Los estudios futuros ayudarán a conocer con precisión las interacciones entre la TRH, la actividad física y la enfermedad vascular.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Ginecología