El Ácido Zoledrónico No Genera un Retraso en la Curación de las Fracturas de Cadera

• TITULO : El Ácido Zoledrónico No Genera un Retraso en la Curación de las Fracturas de Cadera
• AUTOR : Colón-Emeric C, Nordsletten L, Recknor C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association Between Timing of Zoledronic Acid Infusion and Hip Fracture Healing
• CITA : Osteoporosis International 22(8): 2329-2336, Ago 2011

 

Introducción

Las fracturas de cadera generan una importante morbilidad y mortalidad en adultos mayores. Aproximadamente, el 24% de los pacientes con fracturas de cadera fallecen dentro del año de producido el evento, y se calcula que el 20% sufrirá una fractura osteoporótica adicional en los 2 años siguientes. Un estudio llevado a cabo previamente ha demostrado que la administración de 5 mg de ácido zoledrónico dentro de los 90 días posteriores a una fractura de cadera reduciría el riesgo de fracturas clínicas ulteriores en un 35% y el riesgo de mortalidad en un 28%.

No obstante, se ha postulado que los bifosfonatos podrían afectar la curación de la fractura. La principal acción de los bifosfonatos es la supresión de la resorción ósea mediante la inhibición de la formación de osteoclastos, lo cual podría repercutir sobre el remodelado, el contenido mineral y la fuerza tensil del hueso en curación. Asimismo, los bifosfonatos parecen depositarse en el sitio de fractura, lo que aumentaría la posibilidad de generar un efecto clínicamente significativo sobre su curación. El retardo en la unión de una fractura de cadera genera una importante morbilidad, además de los elevados costos. Dado que muchos pacientes con este tipo de lesiones reciben ácido zoledrónico y otros bifosfonatos, es relevante identificar cualquier tipo de efecto adverso sobre la curación de la fractura de cadera, especialmente si el fármaco se administra inmediatamente después de producido el evento.

Por todas estas consideraciones, se decidió llevar a cabo un análisis secundario del mencionado estudio a fin de evaluar el riesgo de retardo en la curación de la fractura en pacientes tratados con ácido zoledrónico, en comparación con placebo. También se realizó un análisis post hoc para evaluar la asociación entre el momento en que se lleva a cabo la infusión y la posibilidad de generar un retraso en la curación de la fractura.

 

Métodos

Se trató de un estudio internacional, multicéntrico (148 centros en 23 países), a doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y de grupos paralelos que incluyó a pacientes con reciente fractura de cadera. La población en estudio estaba integrada por un total de 2 127 hombres y mujeres de 50 años o más que fueron sometidos a procedimiento de reparación para fractura de cadera y que fueron luego distribuidos aleatoriamente para recibir una dosis anual intravenosa de ácido zoledrónico (n = 1 065) o placebo (n = 1 062).

Los participantes que informaron un uso previo de bifosfonatos o de teriparatida fueron incluidos en el estudio una vez concluido un período libre de fármacos, el cual fue establecido según el uso del agente preexistente. Todos los pacientes recibieron suplementos de calcio y vitamina D. Se permitió el uso concomitante de terapia para la osteoporosis (calcitonina, raloxifeno o terapia de reemplazo hormonal).

Cada participante recibió 5 mg de ácido zoledrónico o placebo en infusión dentro de los 90 días posteriores al procedimiento de reparación de la fractura de cadera, y cada 12 meses por un máximo de 3 años. A continuación, se llevaron a cabo consultas periódicas de seguimiento. La mediana del período de seguimiento fue de 1.9 año. Los casos de retraso en la curación de la fractura fueron confirmados por un equipo multidisciplinario, el cual desconocía el tratamiento suministrado a cada paciente.

 

Resultados

Las características basales eran similares entre los grupos. La incidencia global de retardo en la unión de la fractura de cadera fue del 3.2% para el grupo medicado con ácido zoledrónico y del 2.7% para el grupo placebo (odds ratio [OR], 1.17; intervalo de confianza [IC] 95%, 0.72 a 1.90; p = 0.61). En el grupo que recibió el fármaco, el 62.2% de los casos de retraso en la curación ocurrió en fracturas del cuello femoral, en comparación con el 54.8% en el grupo placebo.

En los modelos de regresión logística, sólo el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE) se vinculó en forma significativa con el retraso en la curación de las fracturas, mientras que el riesgo asociado con el ácido zoledrónico siguió siendo no significativo. El número de pacientes con uso concomitante de AINE fue similar entre ambos grupos.

Análisis previos habían demostrado una disminución en la eficacia antifracturas cuando el ácido zoledrónico fue administrado dentro de las primeras dos semanas posteriores a la reparación inicial de la fractura. En el presente estudio, al examinar la incidencia del retraso en la curación según el tiempo transcurrido entre el procedimiento de reparación y el momento de la infusión, el ácido zoledrónico obtuvo una incidencia similar de retardo en la curación de la fractura en comparación con placebo tanto cuando la sustancia fue administrada en forma temprana (dentro de las dos primeras semanas), como cuando fue administrada entre las 2 y las 4 semanas, entre las 4 y las 6 semanas, y después de las 6 semanas posteriores a la reparación quirúrgica. Los modelos de regresión logística no hallaron asociación alguna entre el momento en que se administró la infusión de ácido zoledrónico y el retraso en la curación de la fractura, aun luego de realizar un ajuste por otros factores de riesgo.

 

Discusión y conclusión

Mucho se ha debatido acerca de si los bifosfonatos son beneficiosos o perjudiciales para la curación aguda de las fracturas. Si bien la supresión de la actividad de los osteoclastos con dosis supraterapéuticas de alendronato parece generar una baja calidad ósea en modelos con animales, la mayoría de los experimentos no han podido demostrar cambios significativos en la fuerza tensil del hueso tratado con bifosfonatos luego de una fractura experimental. Por su parte, los escasos ensayos llevados a cabo en seres humanos han obtenido resultados contradictorios. Se ha postulado que la exposición a bifosfonatos posfractura podría incrementar el riesgo de no unión. Asimismo, algunos ensayos han señalado la posibilidad de retraso en la curación de fracturas en pacientes sometidos a terapia con bifosfonatos a largo plazo.

Los autores del presente trabajo se propusieron evaluar el efecto de la terapia con ácido zoledrónico sobre la incidencia del retardo en la curación de fracturas de cadera en un ensayo controlado. Dado que los participantes recibieron el fármaco dentro de un período de 90 días posteriores a la reparación de la fractura, también fue posible examinar el efecto del momento en que se llevó a cabo la infusión.

De acuerdo con los resultados, no se encontró un incremento en el riesgo de retraso en la curación de la fractura con el uso de ácido zoledrónico, ni siquiera cuando el agente fue suministrado dentro de las dos primeras semanas posteriores al procedimiento de reparación. Si bien el intervalo de confianza obtenido en el estudio incluye la posibilidad de un incremento clínicamente significativo en el riesgo de retardo en la curación de la fractura con el uso de ácido zoledrónico, el beneficio obtenido por la sustancia tanto en la reducción del riesgo de fracturas como en la mortalidad supera ampliamente esta pequeña posibilidad de daño. Asimismo, el modelo de regresión logística demostró que el retardo en la curación de la fractura se incrementa significativamente en pacientes tratados con AINE, lo que agrega información adicional a este controvertido tema.

En conclusión, el tratamiento con ácido zoledrónico administrado luego de un procedimiento de reparación de una fractura de cadera no retrasa significativamente su curación, ni siquiera cuando el fármaco se administra en el posoperatorio inmediato. Por lo tanto, los pacientes podrían recibir tratamiento para la osteoporosis mediante una infusión anual del 5 mg de ácido zoledrónico luego de un procedimiento de reparación para fractura de cadera sin que esto genere morbilidad adicional o retardo en la curación de la fractura.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Traumatología