Clínica y Epidemiología de los Primeros 100 Casos de la Pandemia del Virus de la Influenza H1N1 en 2009 en el Reino Unido.

• TITULO : Clínica y Epidemiología de los Primeros 100 Casos de la Pandemia del Virus de la Influenza H1N1 en 2009 en el Reino Unido.
• AUTOR : McLean E, Pebody R, Watson J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Pandemic (H1N1) 2009 Influenza in the UK: Clinical and Epidemiological Findings From the First Few Hundred (FF100) Cases
• CITA : Epidemiology and Infection 138(11):1531-1541, Nov 2010

 

Introducción

En abril de 2009, una nueva cepa de la influenza A (H1N1) emergió en México y los Estados Unidos. Este nuevo virus de influenza de origen porcino era distinto desde el punto de vista antigénico de la influenza A humana estacional.

El Reino Unido fue uno de los primeros países afectados en Europa. La pandemia mundial del virus de la influenza H1N1 en 2009 afectó, principalmente, a niños y adultos jóvenes y causó, por lo general, una enfermedad leve. Sin embargo, sucedieron muertes en menores de 65 años.

En respuesta a la emergencia de este nuevo virus, la Health Protection Agency en Inglaterra y las organizaciones de protección de la salud en Escocia, Gales e Irlanda del Norte fortalecieron la vigilancia nacional de los viajeros que regresaban de las áreas afectadas. Hasta el 1.° de julio de 2009, se les realizó una prueba de detección del virus a todos los casos posibles (cualquier persona que cumpliera con los criterios clínicos y epidemiológicos). A todos los casos confirmados y sus contactos cercanos se les ofreció un fármaco antiviral como tratamiento o profilaxis, respectivamente. Luego de esa fecha, la prueba virológica se utilizó a discreción sobre la base de la necesidad clínica y los fármacos antivirales se administraron como tratamiento a todos los casos que cumplieron con los criterios clínicos.

La Organización Mundial de la Salud sugirió una investigación detallada de, al menos, los primeros cien casos de la pandemia de influenza como una parte de la evaluación global de cualquier pandemia nueva.

Este informe aportó un análisis descriptivo final de los casos seguidos como parte de los primeros cien casos de la pandemia en el Reino Unido desde mayo hasta junio de 2009.

 

Métodos

La información de los casos se obtuvo en dos momentos distintos mediante entrevistas. El primero fue tan pronto como estuvieran disponibles los resultados de laboratorio y, el segundo, luego de catorce días. Se les solicitó información sobre sus contactos cercanos a los cuales también se entrevistó. Los contactos también se siguieron en forma prospectiva, y los que se enfermaron y presentaron pruebas de positivas para el virus se consideraron como casos.

Tanto los primeros 100 casos en Inglaterra como en Escocia se compararon con los casos confirmados en el mismo período en ambas regiones.

La confirmación del virus se realizó mediante ensayos de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real.

 

Resultados

La mayoría de los primeros 100 casos en Inglaterra se informaron en Londres (32.2%) y las regiones Midlands Occidentales (39.3%). Esto refleja la distribución de los casos en Inglaterra durante la primera oleada de la pandemia. La proporción incluida en los primeros 100 casos varió según la región, desde 20.8% en el sureste hasta 84% en el noreste. No hubo diferencias significativas en cuanto al sexo o la edad entre los primeros 100 casos y el total de casos confirmados por laboratorio en Inglaterra hasta el 14 de junio de 2009.

Hubo una distribución igual de los primeros 100 casos entre los sexos (sexo femenino 47.2%), y los afectados presentaron un rango de edad de 0 a 73 años. La media de edad fue de 15 años (media intercuartilo de 10 a 27 años). La mayoría de los casos fueron niños entre 6 y 15 años, y un 52% de ellos se observó en menores de 16 años.

De los primeros 100 casos, 97 pacientes (24.7%) adquirieron su infección en el extranjero. De estos, 66 habían viajado desde los Estados Unidos y 26 lo habían hecho desde México.

Al menos 210 de los primeros 100 casos en el Reino Unido fueron parte de 18 grupos de enfermedad que afectaron a más de una persona en un ambiente cerrado (un avión, cinco escuelas y 12 familias). El grupo más grande tuvo lugar en una escuela en mayo de 2009.

Unos nueve casos se presentaron en trabajadores de la salud. De estos, cuatro adquirieron su infección mediante exposición ocupacional: dos enfermeras escolares a cargo del cuidado de niños durante el brote de influenza, un médico general que atendió a un caso presuntivo y un médico hospitalario. Se asumió que unos tres pacientes adquirieron su infección de una fuente no ocupacional y se desconoce la fuente de infección en los restantes dos sujetos.

Los síntomas que se informaron con mayor frecuencia en cualquier momento de la enfermedad fueron la fiebre (93.8%), seguido por el malestar general y dolor de garganta (79.9%). El 27.6% de los individuos presentó vómitos y el 27% de ellos tuvo diarrea.

Una proporción menor de personas informó síntomas al momento de la presentación inicial en comparación con los presentados en cualquier momento de la enfermedad. La diferencia más grande se vio en la tos productiva que se informó en el 30.4% de los casos en la primera entrevista y en el 58.5% de los individuos en cualquier momento (p < 0.001). El malestar general, las mialgias y las artralgias fueron > 10% más frecuentes en cualquier momento de la enfermedad que en la presentación inicial (p > 0.05).

Los niños (menores de 16 años) exhibieron un patrón de síntomas diferente de los adultos, con una probabilidad mayor de presentar vómitos, sangrado nasal y conjuntivitis. También, tuvieron una menor probabilidad de presentar otros síntomas, como mialgias, disnea y escalofríos.

El hecho de iniciar el tratamiento antiviral dentro de los dos días de aparición de los síntomas tuvo poco efecto sobre la mayoría de los síntomas. Se informó que los vómitos fueron más frecuentes en los sujetos que comenzaron el tratamiento antiviral luego de las 48 h. No hubo diferencia significativa en ningún síntoma sobre la base del sexo, la presencia de una enfermedad médica subyacente o el estado de vacunación de la vacuna trivalente estacional 2008/2009.

Unos 44 (11.2%) sujetos presentaron, al menos, una enfermedad médica subyacente. Las enfermedades respiratorias crónicas fueron las condiciones informadas con más frecuencia (7.1%). Unos cinco casos eran pacientes inmunodeprimidos, cinco individuos eran diabéticos y cuatro mujeres estaban embarazadas. No hubo diferencias significativas entre la población de los primeros 100 casos en Inglaterra con la población general de menores de 65 años, excepto por la enfermedad respiratoria crónica. Esta condición fue significativamente más frecuente en los pacientes de los primeros 100 casos que presentaron la infección por el virus H1N1 de 2009 (7.6% contra 4.4%).

El 10.2% de los primeros 100 casos de Inglaterra habían recibido la vacuna trivalente de la influenza estacional 2008/2009. Esta proporción fue similar a la observada en la población general de entre 6 meses y 65 años. Los casos vacunados tendieron a ser mayores, con una media de edad de 27 años (rango intercuartilo de 17 a 43 años), en comparación con los casos no vacunados. Un 50% de los pacientes vacunados tenía una enfermedad subyacente: dos presentaban cáncer, cuatro diabetes, uno sufría de convulsiones, uno presentaba una enfermedad cardíaca crónica y cinco tenían una enfermedad respiratoria (entre los que se incluían tres con asma). Tres pacientes tenían dos enfermedades subyacentes.

El 91.8% de los casos recibió tratamiento antiviral con oseltamivir. El tiempo medio hasta el tratamiento fue de 3.8 días (rango entre 0 y 46 días). Sólo un 26.6% de los sujetos comenzaron el tratamiento antiviral dentro de las 48 h del comienzo de la enfermedad.

El 12.2% de los sujetos que recibieron tratamiento antiviral notificaron efectos adversos atribuibles a éste. Los síntomas gastrointestinales fueron los informados con mayor frecuencia.

La duración de la enfermedad varió entre 0 y 34 días. Los niños experimentaron un período de enfermedad significativamente más corto que los adultos (media de 6 días contra 9 días; p = 0.01). Las personas que fueron hospitalizadas tuvieron una duración significativamente mayor de la enfermedad. La duración de la enfermedad fue significativamente más corta en los que recibieron tratamiento antiviral dentro de las 48 h de aparición de los síntomas en comparación con los que lo recibieron después (mediana de 5 días contra 9 días; p = 0.01). Esta diferencia persistió luego de realizar el ajuste estadístico por la edad. No hubo diferencia en la duración de la enfermedad en función de la presencia de una enfermedad subyacente o la vacunación contra el virus de la influenza estacional.

El 15.2% de los pacientes concurrió a una sala de urgencias y el 5.8% (n = 14) requirió internación. El rango de edad de los 14 casos hospitalizados fue entre 8 y 45 años (mediana 23.5 años) y cuatro de ellos tenían una enfermedad de base. Dos de los pacientes internados habían recibido la vacuna de la influenza estacional 2008/2009 y se registró que tres recibieron antibióticos. Todos los casos hospitalizados recibieron oseltamivir como tratamiento, pero solamente tres lo hicieron antes de las 48 h del comienzo de los síntomas. Esta proporción fue similar a la observada en los pacientes que no fueron internados.

De los casos que requirieron internación, cinco sujetos tuvieron complicaciones médicas documentadas. Tres de ellos requirieron ventilación mecánica y dos presentaron neumonía con diagnóstico mediante radiología. Los cinco casos eran adultos jóvenes, de los cuales tres tenían una enfermedad subyacente.

Un total de 132 (11.3%) de los casos confirmados recibieron tratamiento con antibióticos. No se informó sobre ninguna muerte durante el seguimiento.

 

Discusión

En el Reino Unido, se estableció rápidamente el proyecto de los primeros 100 casos de la pandemia de influenza por H1N1 en 2009. Dichos casos fueron predominantemente niños y adultos jóvenes. Estos casos representaron la introducción original desde México o los Estados Unidos o la adquisición en el Reino Unido mediante la transmisión en el hogar o las escuelas. El número de casos de trabajadores de la salud que se infectaron mediante la transmisión nosocomial a partir de sus pacientes fue pequeño.

La mayoría de los casos experimentaron un síndrome gripal típico con pocos indicios de que la presencia de una condición médica subyacente afectara la presentación clínica. La duración de la enfermedad fue similar a la observada con la influenza estacional. Una significativa proporción de casos recibió tratamiento antiviral con posterioridad a las 48 h recomendadas. Aunque un número discreto de casos fue hospitalizado, el impacto de la enfermedad fue generalmente bajo sin informarse casos de muerte.

El papel principal en la transmisión de los niños presumiblemente refleje su susceptibilidad a la infección. Las escuelas son uno de los principales amplificadores de la diseminación de la infección en la comunidad.

Si bien ninguno de los primeros 100 casos falleció, un 5.8% fue hospitalizado y tres casos requirieron ventilación mecánica asistida.

Como parte de la estrategia de contención del Reino Unido hasta el 1.° de julio de 2009, se administró tratamiento antiviral a todos los casos confirmados y sus contactos cercanos como tratamiento o profilaxis. En consecuencia, el uso frecuente de este tratamiento pudo haber modificado la historia natural de la enfermedad. Se recomienda que los antivirales se administren dentro de las 48 h para su eficacia óptima. Sin embargo, una proporción significativa de los casos recibió el tratamiento luego del tiempo recomendado. Se demostró que el tratamiento temprano acortó significativamente la duración de la enfermedad. Esto es de importancia fundamental en los pacientes que presentan una enfermedad subyacente, los cuales tienen un riesgo de evolución más grave.

Este estudio contó con ciertas limitaciones. En esta etapa temprana de la pandemia, se les realizó la detección del virus a las personas que cumplían con ciertos criterios clínicos y epidemiológicos. El virus de la influenza también puede causar una infección leve o asintomática. Como resultado de esto, muchos individuos pudieron no haber sido evaluados si no cumplían con la definición de caso.

Los datos fueron recolectados por diferentes personas y, a menudo, hubo discrepancias, particularmente en la fecha de comienzo de la enfermedad.

 

Conclusión

El cuadro clínico y epidemiológico de la pandemia del virus de la influenza H1N1 de 2009 en el Reino Unido tiene semejanzas con la influenza estacional con una presentación clínica, por lo general, leve.

Especialidad: Bibliografía - Infectología