Brote de Klebsiella pneumoniae Productora de Carbapenemasa-2-K pneumoniae

• TITULO : Brote de Klebsiella pneumoniae Productora de Carbapenemasa-2-K pneumoniae
• AUTOR : Lübbert C, Lippman N, Rodloff A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Carriage of Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase-2-Producing K Pneumoniae After a Large Single-Centr Outbreak in Germany
• CITA : American Journal of Infection Control 42(4): 376-380, Abr 2014

 

Klebsiella pneumoniae es una causa importante de infección hospitalaria, sobre todo entre pacientes debilitados. La emergencia de cepas resistentes al grupo de los carbapenémicos limita las opciones terapéuticas, dejando disponibles pocos fármacos, como la tigeciclina, el colistín o los aminoglucósidos. Las epidemias ocurridas en los países europeos se han asociado con mayor frecuencia al gen bla_KPC-2 y la secuencia tipo ST258.

El Hospital Universitario de Leipzig, Alemania, es un centro asistencial de referencia con 1 300 camas. Entre julio de 2010 y abril de 2013 se produjo el brote de infección hospitalaria por la cepaKlebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa-2-K pneumoniae (KPC-2-KP) ST258 más grande registrado en Alemania.

El brote comenzó luego de la derivación de un paciente de Grecia, país en el que es frecuente la presencia de microorganismos productores de KPC. En el hospital alemán se constató la colonización de 103 pacientes, de los cuales 57 eran hombres y 46 mujeres, con una mediana de edad de 62 años. Presentaron manifestaciones clínicas el 42% de los infectados.  

Se definió que el brote había sido controlado cuando no se produjeron nuevos casos durante al menos dos meses, con la implementación de medidas sistemáticas de control de infecciones. El último caso se registró en abril de 2013.

Los médicos establecieron que la vía más probable de diseminación fue la trasmisión de persona a persona por contacto prolongado, con la posible contribución de casos no detectados antes de haber establecido la pesquisa sistemática de la cepa bacteriana. No se encontraron pruebas de que el brote hubiera sido causado por fuente única o de que el personal hubiera estado colonizado por KPC-2-KP.

El objetivo de esta investigación fue describir la duración de la portación intestinal de la KPC-2-KP luego del alta hospitalaria de los pacientes que habían sido afectados durante la internación, en particular aquellos con estadías prolongadas o repetidas, tratamiento inmunosupresor y reexposición a la terapia antibiótica.

  

Metodología y resultados

Los investigadores analizaron la prevalencia del estado de portador luego de un gran brote intrahospitalario de KPC-2-KP mediante un estudio retrospectivo y prospectivo de la presencia del germen en el intestino, un mes, tres meses, seis meses, un año y dos años después de la adquisición, definida como la fecha más temprana de detección de KPC-2-PK.

Se obtuvieron hisopados rectales o muestras de heces al inicio de la investigación y en cada consulta posterior pautada. Las muestras se analizaron mediante reacción reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y cultivos. Se definió que la colonización intestinal de KPC-2-PK se había resuelto cuando se obtenía un mínimo de tres resultados negativos consecutivos mediante PCR en pruebas separadas por al menos 48 horas.

De los 103 pacientes afectados, fue posible realizar el seguimiento a largo plazo en 84 personas. En 26 de los 84 pacientes (31%) se obtuvieron resultados negativos para KPC-2-PK después de un mes. En los seguimientos posteriores se encontró que 14 sujetos de 34 (41%) presentaron resultados negativos después de tres meses; 17 de 26 pacientes (65%), después de seis meses; 14 personas de 19 (74%), después de un año, y 5 de 6 sujetos (83%) después de dos años.

La descolonización de KPC-2-PK fue más difícil en los pacientes que requirieron hospitalizaciones más prolongadas o repetidas (p = 0.044 a 0.140, según el intervalo de tiempo). Los exámenes de dos pacientes que habían presentado previamente tres pruebas negativas consecutivas se reevaluaron posteriormente como positivos para KPC-2-PK. El estado de portación positiva para KPC-2-PK más prolongado registrado hasta el momento por el estudio fue cercano a los 40 meses (1 191 días).

 

Discusión

Los autores remarcaron que el conocimiento con que se contaba sobre la duración de la portación intestinal de la (KPC-2-KP) en los pacientes no hospitalizados, y los factores de riesgo involucrados era escaso.

En esta investigación, la tasa de positividad disminuyó al 69% un mes después del diagnóstico bacteriológico inicial, cuando el paciente había estado expuesto a la presión de la selección microbiológica del ambiente hospitalario, al 59% transcurridos tres meses, y a menos del 35% luego de seis meses. La tendencia fue similar a la encontrada en otros estudios, en los que se demostró que los enfermos en los que se logró la descolonización bacteriana tuvieron una mortalidad menor.

Los pacientes que sobrevivieron luego de la adquisición de la KPC-2-KP tuvieron en general mejores condiciones de salud y una exposición menor a los diferentes factores de riesgo de la portación prolongada, como un número elevado de comorbilidades, inmunosupresión prolongada o utilización de dispositivos invasivos.

En este estudio, los pacientes con hospitalizaciones prolongadas o reiteradas mostraron una menor tasa de descolonización. Sin embargo, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en los pacientes bajo terapias inmunosupresoras continuas o retratamientos con antibióticos.

Es trascendente determinar adecuadamente la resolución de la portación de la KPC-2-KP, tanto a nivel individual como en las instituciones médicas. Los pacientes con colonización intestinal por esa bacteria requieren un seguimiento cuidadoso, con numerosas pruebas, como por ejemplo series de resultados de PCR o cultivos negativos separados por determinados períodos o ambos tipos de estudios para determinar que la descolonización fue exitosa.

Se recomienda repetir los estudios cuando el paciente vuelve a estar expuesto a tratamientos antibióticos de amplio espectro como los carbapenémicos. Es necesario considerar también que se han encontrado resultados falsos negativos, como se observó en algunos pacientes del estudio.

En esta investigación no se pudo distinguir entre la persistencia de la colonización y la readquisición del germen durante la estadía hospitalaria. Teóricamente, el uso de la secuenciación completa del genoma bacteriano hubiera ayudado a establecer esta diferencia. Sin embargo, los autores señalaron que al considerar que la naturaleza del brote de KPC-2-KP ocurrida en el establecimiento en el que se realizó la investigación fue predominantemente monoclonal, hubiera resultado imposible diferenciar ambos eventos en la práctica clínica.

Entre otras limitaciones los autores señalan la pérdida del seguimiento de algunos casos. Por otra parte, la indicación de antibióticos sistémicos pudo afectar la permanencia intestinal de la bacteria, si bien los investigadores consideran que su influencia es limitada.

La mortalidad hospitalaria de los pacientes afectados fue elevada (41%). Como no se ha descrito una mayor virulencia de la KPC-2-KP, los autores adjudican el exceso de mortalidad al tratamiento inicial inadecuado.

 

Conclusiones

Si bien la historia natural de la colonización intestinal con KPC-2-KP es casi desconocida en esta investigación, se observó una descolonización espontánea, en los seis meses posteriores a la adquisición del germen, sobre todo luego del alta hospitalaria. Sin embargo, también se encontró el germen al evaluar a ciertos pacientes más de tres años después de su adquisición.

La descolonización de KPC-2-KP disminuyó en los pacientes con internaciones prolongadas o reiteradas, lo que reafirma la necesidad de extremar las medidas de control de infecciones cuando estos pacientes vuelven a requerir internación.

Debido a que la excreción intestinal de KPC-2-KP no es continua y a que pueden obtenerse resultados falsos negativos de los cultivos de los hisopados perianales, antes de establecer que la descolonización ha sido exitosa debe contarse con una serie negativa de al menos cuatro cultivos consecutivos y separados en el tiempo de los hisopados rectales o de las muestras de materia fecal.

Especialidad: Bibliografía - Infectología