Intervenciones de los Farmacéuticos Clínicos en los Pacientes Bajo Diálisis

• TITULO : Intervenciones de los Farmacéuticos Clínicos en los Pacientes Bajo Diálisis
• AUTOR : Venkat Mateti U, Naik Nagapp A, Prabhu Attur R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Pharmaceutical Care for Dialysis Patients
• CITA : Systematic Reviews in Pharmacy 4(1): 1-6, Ene 2013

 Introducción

La enfermedad renal terminal (ERT) se define como el deterioro irreversible de la función renal (tasa de filtración glomerular < 15 ml/min/1.73 m²) y sus opciones terapéuticas son la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal. Las personas con ERT en diálisis, tanto hemodiálisis como diálisis peritoneal, generalmente tienen comorbilidades múltiples (diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, anemia) y están polimedicados, con el consiguiente riesgo de trastornos relacionados con la medicación (TRM). En diversos estudios se estimó la aparición de 1 TRM por cada 15.2 exposiciones a los fármacos. Los TRM generan morbilidad y disminuyen la adhesión terapéutica a los agentes administrados por vía oral. El asesoramiento del paciente sobre los aspectos relacionados con las sustancias, la enfermedad y el estilo de vida son importantes, ya que pueden hacerles ganar confianza y motivación sobre el autocuidado; más en estos casos, donde es frecuente la depresión. La educación permite disipar los mitos relacionados con la ERT y la diálisis. La American Pharmacists Association define la asistencia farmacéutica como la práctica farmacéutica orientada al paciente que requiere que el farmacéutico trabaje en conjunto con el paciente y el equipo de salud para promover la salud, evitar enfermedades y evaluar, controlar, iniciar y modificar los fármacos para reafirmar que los regímenes terapéuticos sean seguros y eficaces. Los farmacéuticos que son expertos en los aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos de las drogas, la farmacoterapia, son los mejores candidatos para educar y aconsejar a los individuos con ERT bajo diálisis. La asistencia farmacéutica es muy útil en las personas con ERT bajo diálisis debido a que, por su patología de base, son vulnerables a las alteraciones en la dieta y las sustancias, aunque sean de poca magnitud. Uno de los objetivos principales de la asistencia farmacéutica es la identificación de los TRM. La asistencia farmacéutica demostró ser beneficiosa en las personas con ERT en diálisis tanto en el contexto clínico y económico como humanístico. El desafío de los farmacéuticos es identificar los TRM, buscar terapias comparables y convencer a los médicos y enfermeros sobre los cambios en los medicamentos o en las dosis, a fin de resolver los TRM. Asimismo, es necesario tranquilizar al paciente mediante las explicaciones oportunas sobre el cambio en los fármacos o en la dosis. En este artículo se analiza el impacto de las intervenciones de los farmacéuticos clínicos en los pacientes con ERT en diálisis.

 

Asistencia farmacéutica en el ajuste de las dosis en los pacientes con ERT

El farmacéutico clínico tiene un papel fundamental en establecer un vínculo entre los médicos y enfermeros con los pacientes. El farmacéutico clínico bien entrenado es capaz de evaluar el nivel de morbilidad y los aspectos socioeconómicos de la terapia; así como por sus conocimientos en la farmacocinética y farmacodinamia es el indicado para realizar el ajuste de las dosis en las personas con ERT, que constituye el aspecto principal de la farmacoterapia. El ajuste de los agentes se basa en la depuración de creatinina, que puede calcularse en los adultos mediante la ecuación de Cockcroft Gault. La depuración de creatinina es un índice para el comienzo de la terapia farmacológica en los individuos con ERT que tienen comprometida la función renal. La depuración de creatinina se calcula para permitir el ajuste empírico de las dosis de los fármacos y su frecuencia de administración y, en los pacientes con diálisis, permite decidir el esquema terapéutico, las dosis y el momento de administración (antes o después de la diálisis).

 

Control de los líquidos en los pacientes en diálisis

Las personas en hemodiálisis requieren una restricción en la ingesta de líquidos de 500 a 700 ml más el volumen correspondiente a la diuresis del día anterior. El aumento de peso recomendado en este tipo de pacientes no debe ser superior de 1.2 a 2 kg entre las sesiones de diálisis. Sin embargo, en las personas en diálisis peritoneal, puede permitirse la ingesta de líquidos de 3 litros/día.

 

Control de la sed en los pacientes con diálisis

La sed es una sensación subjetiva que puede volverse imperiosa debido a la sequedad de la boca y la garganta. Puede controlarse mediante el mantenimiento de la boca y la garganta húmedas, por ejemplo con cubitos de hielo. Los recipientes de líquido deben ser inferiores a 200 ml y nunca superiores a 500 ml, para ayudar a que el paciente resista el impulso de beber compulsivamente. Debe educarse a los enfermos sobre los peligros de consumir comidas saladas o picantes, ya que incrementan la sed y la tendencia a ingerir más cantidad de líquidos. Además, es necesario instruir sobre los líquidos ocultos presentes en frutas, vegetales, entre otros, debido a que pueden incrementar la carga de líquidos. El objetivo de la educación es crear conciencia, motivar y practicar la restricción de líquidos voluntariamente. Otro aspecto importante es evitar los ambientes muy cálidos. Los caramelos duros, de menta, gomas o los gajos de naranja o limón pueden ser útiles para combatir la sed y estimular la secreción de saliva que permite mantener la boca húmeda.

 

Control de la sal en los pacientes en diálisis

Los niveles aumentados de sodio en las personas con ERT en diálisis inducen el consumo de más cantidad de agua debido al incremento de la sed, que lleva a un aumento en la presión arterial y a que se produzca el edema. El control de la sal es una estrategia importante para la supervisión de la ERT en los pacientes en diálisis, especialmente en el control del aumento de peso relacionado con la sobrecarga de líquidos entre las sesiones de diálisis. El consumo excesivo de sal, generalmente se manifiesta por máximos de hipertensión. La ingesta recomendada de sodio en los individuos en hemodiálisis oscila entre 1.6 y 2 g/día, según la diuresis. En los pacientes en diálisis peritoneal, puede permitirse una ingesta más libre de sal entre 6 y 8 g/día, debido a que el sodio se remueve fácilmente por la diálisis diaria. Una cucharada de sal contiene aproximadamente 2.4 g de sodio. El contenido de sal presente en frutas y vegetales puede minimizarse mediante el lavado con agua antes del consumo. La sustitución de la sal por limón o mango o especies herbales como cilantro y menta puede reducir su requerimiento.

 

Requerimientos calóricos y de proteínas en las personas bajo diálisis

La función renal comprometida hace que las calorías se deriven de las proteínas en lugar de los carbohidratos y las grasas, lo cual explica los requerimientos aumentados de proteínas en los pacientes en diálisis. La obtención de calorías de los carbohidratos puede producir una sobrecarga hídrica. La obtención de calorías de las proteínas es una forma segura, ya que el exceso de urea se extrae 2 veces por semana en la diálisis. Los productos del metabolismo terminal de las grasas son deletéreos debido a que influyen sobre la acidez del pH en sangre. Las calorías y el estado nutricional de las proteínas en las personas bajo diálisis pueden determinarse mediante la albúmina sérica, la prealbúmina sérica, la creatinina sérica y el índice de creatinina, los registros alimentarios, el equivalente proteico del nitrógeno total, la antropometría, la evaluación nutricional global, la absorciometría de rayos X de energía dual y el peso sin edemas. El gasto calórico de los pacientes sometidos a diálisis de mantenimiento es similar al de las personas sanas. Las concentraciones séricas de albúmina deben monitorearse cada mes para detectar fluctuaciones y, si los niveles están disminuidos, puede indicar un equilibrio de proteínas negativo progresivo. La hipoproteinemia, como consecuencia de una dieta baja en proteínas, puede provocar infecciones frecuentes, con el riesgo de internaciones. Los requerimientos calóricos diarios de los pacientes en diálisis en menores de 60 años son de 35 kcal/kg/día y en aquellos de más de 60 años de 30 a 35 kcal/kg/día. Para cumplir con los requerimientos calóricos, las personas en hemodiálisis deben ingerir 1.2 g/kg/día de proteínas y aquellas en diálisis peritoneal 1.2 a 1.3 g/kg/día de proteínas.

 

Control del potasio en los pacientes en diálisis

El nivel de potasio se mantiene por los riñones a fin de optimizar la función neuromuscular. En el caso de los pacientes con ERT, la alteración en el funcionamiento renal afecta al equilibrio normal del potasio, lo que provoca hiperpotasemia. El potasio que proviene de la dieta se acumula en el organismo si no es excretado. Todos los alimentos contienen alguna cantidad de potasio en forma oculta que debe tenerse en cuenta, ya que es crítico para mantener los niveles de potasio cercanos a los valores normales. Uno de los objetivos de la diálisis es mantener las concentraciones de potasio en sangre, ya que, en caso contrario, puede producirse debilidad en la contracción muscular, arritmias y paro cardíaco. Las concentraciones de potasio deben monitorearse mensualmente. Se recomienda la restricción dietética de potasio a 2 a 3 g/día en las personas en hemodiálisis y a 3 a 4 g/día en aquellas en diálisis peritoneal.

 

Equilibrio del fósforo y calcio en las personas en diálisis

En los pacientes con ERT, la acumulación de fosfato es difícil de controlar por diálisis y es necesaria la administración de quelantes del fósforo por vía oral con la dieta, para promover su eliminación. Los niveles aumentados de fósforo pueden provocar la resorción ósea, con pasaje del calcio del hueso a la sangre. Es importante mantener las concentraciones de fósforo y calcio cercanos a lo normal. Deben controlarse los valores de fósforo y calcio una vez por mes y de hormona paratiroidea cada 3 meses. La ingesta alimentaria de fósforo debe restringirse a 0.8 a 1 g/día en caso de niveles de fósforo superiores a 4.6 mg/dl. La ingesta de calcio debe ser inferior a 1.5 g/día y la ingesta total (suplementos y dieta) no debe superar los 2 g/día.

 

Anemia en pacientes en diálisis

Los pacientes con enfermedades renales no pueden producir eritropoyetina y deben suplementarse con ella una vez por semana para superar la anemia. Los niveles óptimos de hemoglobina en los pacientes en diálisis deben ser de por lo menos 10 g/dl. En el proceso de diálisis, la pérdida de hierro es de aproximadamente 1 a 2 g/año y puede contrarrestarse con la administración de hierro parenteral semanalmente o mensualmente. La saturación de transferrina debe ser de por lo menos un 20% y la de ferritina de más de 200 ng/ml en las personas en hemodiálisis y de más de 100 ng/ml en aquellas en diálisis peritoneal.

 

Suplementos de micronutrientes en la ERT

En los pacientes en diálisis son frecuentes las deficiencias de vitamina C, folato, vitamina B6, calcio, vitamina D, hierro, zinc y selenio y los suplementos constituyen una estrategia adecuada para aportar estos micronutrientes.

 

Fármacos que deben evitarse en las personas con ERT

Los pacientes en ERT deben evitar la aspirina, ibuprofeno, cremas que contienen ibuprofeno, descongestivos, semillas de psyllium, sales de rehidratación oral y preparados que contienen magnesio o aluminio.

 

Vacunas en pacientes en diálisis

En todos los pacientes en diálisis se recomienda la aplicación de vacunas como difteria-tétanos cada 10 años, neumocócica cada 3 a 5 años, meningocócica en caso de epidemias, gripe una vez por año, varicela cada 10 años, sarampión, rubeola, y paperas y hepatitis B si no recibieron las vacunas previamente y no tienen inmunidad a esas infecciones. En todos los individuos en hemodiálisis debe realizarse anualmente la determinación del anticuerpo frente al antígeno de superficie de hepatitis B (anti-Hbs) y debe administrarse una dosis de vacuna de hepatitis B cuando los niveles disminuyen a < 10 mUI/ml.

 

Conclusión

En los pacientes con ERT en diálisis, aun pequeñas variaciones en la dieta, el estilo de vida o el desconocimiento pueden tener consecuencias importantes en cuanto a la salud y la calidad de vida. Los farmacéuticos clínicos son candidatos adecuados para educar y asesorar a las personas con ERT en diálisis y establecer un nexo con los médicos y enfermeros. La asistencia farmacéutica constituye un enfoque holístico para mejorar la calidad de vida de los pacientes al considerar diferentes aspectos del monitoreo del tratamiento y poner al tanto a los médicos, enfermeros y pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Farmacología - Nefrología