Los Datos Científicos Apoyan la Hipótesis de que la Hipoglucemia es un Factor de Riesgo para Arritmias Cardíacas

• TITULO : Los Datos Científicos Apoyan la Hipótesis de que la Hipoglucemia es un Factor de Riesgo para Arritmias Cardíacas
• AUTOR : Nordin C
• TITULO ORIGINAL : The Proarrhythmic Effect of Hypoglycemia: Evidence for Increased Risk From Ischemia and Bradycardia
• CITA : Acta Diabetologica 51(1): 5-14, Feb 2014

 

Introducción

A partir de los estudios de los años ‘90, en los que se demostró que la hipoglucemia produce una prolongación del intervalo QT, hay nuevos datos que sugieren que las arritmias cardíacas y la muerte súbita pueden producirse como consecuencia de hipoglucemias importantes. De hecho, los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT han informado que la hipoglucemia puede ser una causa de muerte súbita.

En casos de hipoglucemia grave se modifica la fisiología del miocardio y pueden aparecer arritmias ventriculares malignas y muerte súbita. La hipoglucemia se asocia con dos vías proarrítmicas: prolongación del potencial de acción y sobrecarga de calcio. Además, la hipoglucemia bloquea los canales de repolarización de K⁺ de la misma forma que la quinidina y las fenotiazinas. Asimismo, la bien conocida respuesta simpática a la hipoglucemia produce variaciones de los niveles de calcio intracelulares proarrítmicas, las cuales se verificaron por primera vez con los digitálicos, que son producidas por una intervención que incrementa los niveles de calcio en las células musculares cardíacas.

 

Electrofisiología de las células cardíacas durante la hipoglucemia

El autor enumera los datos básicos electrofisiológicos que asocian a la hipoglucemia con las condiciones proarrítmicas. La hipótesis de que la hipoglucemia es un estado arritmogénico se basa en las siguientes observaciones: 1) la hipoglucemia produce prolongación del intervalo QT, que es un factor de riesgo importante para muerte súbita en muchos contextos, incluido el uso de varios fármacos proarrítmicos; 2) la hipoglucemia causa prolongación del potencial de acción por bloqueo de la conductancia del hERG (human Ether-à-go-go Related Gene), el canal de repolarización rápida del K⁺ de los miocitos ventriculares; 3) la hipoglucemia produce un incremento del tono simpático beta adrenérgico del corazón que, al igual que la digoxina, aumenta el calcio intracelular; 4) el potencial de acción prolongado y la sobrecarga de calcio actúan en forma sinérgica a nivel celular para aumentar el efecto proarrítmico de ambos; 5) las concentraciones reducidas de K⁺, inducidas por hipoglucemia, prolongan tanto el intervalo QT como la duración del potencial de acción, lo que produce una sobrecarga de calcio; 6) en pacientes con diabetes, hay otras condiciones asociadas como hipertensión arterial, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto de miocardio, neuropatía autonómica y la diabetes por sí misma, lo cual incrementa el riesgo de prolongación del intervalo QT y produce sobrecarga de calcio. 

 

Terapia de shock con insulina para el tratamiento de la psicosis grave

La terapia con insulina para el tratamiento de la psicosis grave se utilizó para la inducción de coma en pacientes con este cuadro. A partir de estos tratamientos, hoy no utilizados, se informó que la hipoglucemia está fuertemente asociada con la aparición de isquemia, arritmias y muerte súbita. Más aún, dado que hubo pacientes que fallecieron de muerte súbita sin tener diabetes, se sugiere que la hipoglucemia por sí misma produce la inestabilidad arrítmica.

 

Hipoglucemia e isquemia miocárdica

Hay información que indica que la hipoglucemia produce isquemia miocárdica. La isquemia es bien conocida por su asociación con la muerte súbita y el estado proarrítmico. En un estudio en 19 pacientes con diabetes, se informó que la monitorización con Holter por 24 horas con la determinación simultánea de la glucemia proporcionó información sobre 54 episodios de hipoglucemia. Los autores concluyeron que la hipoglucemia está más vinculada con la isquemia miocárdica que la normoglucemia o la hiperglucemia. Una causa posible del riesgo aumentado en relación con el infarto de miocardio fue observado en experimentos con animales, en los que se mostró que el tamaño del infarto en perros con hipoglucemia fue mayor que en aquellos con normoglucemia. Así, tanto la evidencia clínica como la experimental sugieren fuertemente que la hipoglucemia es proarritmogénica por medio de la producción de isquemia miocárdica.

 

Nuevas investigaciones sobre los efectos cardiovasculares de la hipoglucemia

En estudios actuales sobre la hipoglucemia y sus efectos sobre el aparato cardiovascular, se publicó nueva información sobre la relación con la muerte súbita y la bradicardia inducida por la hipoglucemia. En una serie de 1 020 pacientes con diabetes en la Clínica Mayo, los pacientes que comunicaron un sólo episodio de hipoglucemia grave tuvieron 3.4 veces más riesgo de muerte súbita en los 5 años siguientes, en comparación con aquellos que no presentaron episodios de hipoglucemia o en los que éstos fueron leves. Los valores de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) bajos, asociados con hipoglucemia, se consideran un factor de riesgo importante para muerte cardiovascular en los pacientes con diabetes. En el estudio ACCORD, el 11.72% de las muertes se atribuyeron a causas cardiovasculares, tanto las inesperadas como las debidas a arritmias cuando se produjeron frente a testigos. El estudio ORIGIN, que comparó el tratamiento con insulina con agentes hipoglucemiantes orales en 12 537 pacientes, informó por primera vez un incremento considerable, altamente significativo, del riesgo de muerte súbita así como de mortalidad de causa cardíaca y por todas las causas en los sujetos que tuvieron episodios de hipoglucemia grave. 

 

Bradicardia e hipoglucemia

Los estudios y los experimentos con animales sugieren que la bradicardia y el bloqueo cardíaco pueden ser complicaciones graves de la hipoglucemia. Esta última ha sido asociada con la liberación de catecolaminas, que producen taquicardia sinusal. Por lo tanto, la estimulación beta adrenérgica directa produce un incremento en la carga de Ca²⁺ y en la magnitud de las corrientes de Ca²⁺ en el tejido miocárdico. Además, la bradicardia por sí misma produce potenciales de acción y prolonga el intervalo QT, aumentando el riesgo de despolarizaciones posteriores tempranas.

 

Sinopsis 

Estos estudios suman información que indica que la hipoglucemia aumenta el riesgo de mortalidad cardiovascular por todas las causas y de muerte súbita cardíaca por arritmias malignas. La sobrecarga de Ca²⁺produce variaciones en el flujo de este ión entre el mioplasma y el retículo sarcoplasmático, que producen a su vez variaciones en el potencial de acción de la membrana plasmática los cuales pueden desencadenar taquicardia ventricular. 

La hipoglucemia produce tanto sobrecarga de Ca²⁺ como prolongación del potencial de acción y, por lo tanto, riesgo de arritmias ventriculares malignas, independientemente de otros cuadros. No debemos olvidar que la hipoglucemia se presenta principalmente en situaciones en las que los mecanismos proarrítmicos se manifiestan con mayor probabilidad. 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Nutrición