Beneficios de los Estimulantes en Presencia de Trastorno Hiperquinético y Discapacidad Intelectual

• TITULO : Beneficios de los Estimulantes en Presencia de Trastorno Hiperquinético y Discapacidad Intelectual
• AUTOR : Simonoff E, Taylor E, Jichi F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Randomized Controlled Double-Blind Trial of Optimal Dose Methylphenidate in Children and Adolescents with Severe Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Intellectual Disability
• CITA : Journal of Child Psychology and Psychiatry 54(5):527-535, May 2013

 

Introducción y objetivos

De acuerdo con la información disponible, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y el trastorno hiperquinético (TH) se asocian en forma sistemática con la disminución del nivel de inteligencia. Ambas enfermedades se caracterizan por hiperactividad, inatención e impulsividad.

El metilfenidato es la droga de primera línea para el tratamiento de estos pacientes. Para lograr resultados apropiados con su administración resulta fundamental titular la dosis de acuerdo con las necesidades de cada individuo.

En general, en los estudios sobre el tratamiento de los pacientes con TDAH se excluyen los niños con discapacidad intelectual. De acuerdo con la escasa información disponible, la magnitud de efecto del metilfenidato en estos pacientes es moderada e inferior en comparación con lo observado en niños con un nivel intelectual normal. Asimismo, se sugirió que la disminución del cociente intelectual y de la edad mental predice la disminución de la respuesta al tratamiento. De todos modos, los estudios disponibles tienen limitaciones que impiden la obtención de conclusiones definitivas al respecto.

En el presente estudio se comparó el tratamiento con metilfenidato de liberación inmediata frente al placebo en niños con discapacidad intelectual y TH. El objetivo fue evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento con dosis óptimas de estimulantes durante un período de 16 semanas. Asimismo, se evaluó el perfil de efectos adversos de este tratamiento y la relación entre la eficacia terapéutica y el nivel de discapacidad intelectual, los síntomas de autismo y la gravedad de los síntomas de TDAH.

 

Pacientes y métodos

El estudio fue controlado, aleatorizado, a doble ciego e incluyó la comparación entre la administración de metilfenidato de liberación inmediata y placebo. La dosis se tituló según las necesidades de cada paciente durante un período mayor o igual a 3 semanas. Luego se administró el tratamiento con dosis óptimas hasta completar un lapso de 16 semanas. Se incluyeron pacientes de 7 a 15 años que reunían los criterios para el diagnóstico de TH y presentaban un cociente intelectual de 30 a 69. El diagnóstico de TH se realizó mediante la Child and Adolescent Psychiatric Assessment. Los síntomas de autismo fueron evaluados mediante el Social Communication Questionnaire. Además, se analizaron los antecedentes clínicos y psiquiátricos y se llevó a cabo un examen físico. Sólo se incluyeron niños que asistían al colegio en forma regular y vivían en una situación estable.

El metilfenidato de liberación inmediata se administró en comprimidos de 5 mg, 10 mg y 20 mg. Las dosis evaluadas fueron bajas, medias o altas y se correspondieron con la administración de 0.5, 1 y 1.5 mg/kg de metilfenidato, respectivamente. Los pacientes recibieron tres tomas diarias. La dosis óptima fue definida por los investigadores de acuerdo con la información aportada por los padres, los maestros y los profesionales respecto de la aparición de eventos adversos, la mejoría conductual y el nivel de hiperactividad.

El parámetro principal de eficacia fue el resultado del Conners ADHD Index según la apreciación de los padres y los maestros de los pacientes. En segundo lugar, se evaluó la escala de hiperactividad de Conners y la subescala de hiperactividad de la Aberrant Behavior Checklist. Finalmente, se aplicó la escala Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I).

La seguridad del tratamiento se evaluó según la aparición de eventos adversos durante la titulación de la dosis y en las semanas 8, 12 y 16 de estudio. No obstante, se prestó más interés a los resultados correspondientes a las 16 semanas de tratamiento debido a que reflejan mejor la tolerabilidad. Los eventos adversos fueron evaluados de acuerdo con lo referido por los padres de los pacientes. Las conductas de interés fueron los trastornos del sueño y del apetito, la apariencia triste, el llanto, la conducta repetitiva sin sentido y el aislamiento social, entre otras. Finalmente, se evaluó el peso, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el abandono del tratamiento debido a la aparición de eventos adversos.

 

Resultados

Participaron 122 niños; 87 presentaron un buen nivel de cumplimiento terapéutico y fueron incluidos en el análisis de sensibilidad llevado a cabo. El tratamiento activo se asoció con la disminución significativamente superior de los síntomas evaluados mediante el Conners ADHD Indexen comparación con el placebo. Lo mismo se observó al tener en cuenta el nivel de hiperactividad. Los resultados de la escala CGI-I indicaron que el 40% de los pacientes tratados con metilfenidato presentó mejorías. Esto sólo tuvo lugar en el 7.1% de los sujetos que recibieron placebo. El cociente intelectual, los síntomas de autismo y la gravedad del TDAH valorada desde el punto de vista de los padres y los maestros no influyeron sobre los resultados del Conners ADHD Index luego de 16 semanas de tratamiento.

El tratamiento con metilfenidato se asoció con una probabilidad elevada de dificultades del sueño y disminución del apetito en comparación con la administración de placebo. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la aparición de otros eventos adversos. Los grupos tampoco difirieron en términos de modificación de la frecuencia cardíaca o la presión arterial. En cambio, el tratamiento con metilfenidato se asoció con la disminución del peso corporal, en tanto que la administración de placebo se relacionó con el aumento de este parámetro. En ambos grupos se verificó la disminución del nivel de eventos adversos a medida que transcurrieron las semanas de tratamiento, aunque esta reducción fue algo menor entre los pacientes tratados con metilfenidato.

 

Discusión

En coincidencia con lo informado en otros estudios, el tratamiento con metilfenidato resultó eficaz para disminuir la sintomatología de TDAH en presencia de discapacidad intelectual. Según Aman y col., la disminución del cociente intelectual y de la edad mental predice la respuesta inadecuada al tratamiento. Los resultados obtenidos no coinciden con estos hallazgos, lo cual podría vincularse con cuestiones metodológicas. Concretamente, en el estudio llevado a cabo por Aman se incluyeron individuos con un cociente intelectual de hasta 90. Es posible que la diferencia hallada en este estudio se haya vinculado con una frecuencia superior de respuesta entre los pacientes con un cociente intelectual mayor de 70 y no se corresponda con los resultados obtenidos en el grupo con un mayor nivel de discapacidad intelectual. La ausencia de resultados diferentes relacionados con la sintomatología de autismo coincide con lo observado en otros estudios efectuados en niños con trastornos del espectro autista y niveles elevados de hiperactividad. Es posible indicar la utilidad del tratamiento con drogas estimulantes en niños con TDAH combinado y síntomas de autismo.

En la actualidad, los criterios disponibles no permiten diagnosticar TDAH en presencia de un trastorno del espectro autista. Es importante la revisión de estos criterios, ya que las consecuencias terapéuticas son significativas. De hecho, los niños que cumplen los criterios para el diagnóstico de ambas enfermedades pueden beneficiarse mediante el tratamiento con drogas estimulantes. La falta de diagnóstico y tratamiento de los síntomas de TDAH observada en el 60% de los niños evaluados en el presente estudio permite indicar la necesidad de aumentar el nivel de conciencia sobre la comorbilidad entre el TDAH y la discapacidad intelectual. De igual modo, es necesario tener en cuenta que la administración de estimulantes puede ser beneficiosa en pacientes con TDAH y discapacidad intelectual, aun en presencia de síntomas leves.

Si bien sólo el 4% de los pacientes abandonó el tratamiento debido a la aparición de eventos adversos, la administración de metilfenidato se asoció con un nivel significativamente superior de efectos adversos en comparación con el empleo de placebo. Los cuadros observados coincidieron con el perfil de seguridad conocido del metilfenidato y tuvieron lugar aun ante el ajuste de la dosis según las necesidades de cada paciente. En consecuencia, es necesario evaluar la aparición de efectos adversos en forma regular. Los autores destacan que el puntaje correspondiente a los eventos adversos disminuyó a medida que transcurrió el tiempo de tratamiento, lo cual indicó una mejoría. Esto podría deberse a que muchos efectos adversos son indicadores de comorbilidad, entre otras cuestiones. Por último, el 27% de los participantes tuvo un cumplimiento terapéutico inadecuado, lo cual coincide con lo observado en la práctica clínica y reflejaría la naturaleza representativa de la población evaluada.

Conclusión

El tratamiento con metilfenidato resultó eficaz en el 40% de los niños con TH en comorbilidad con discapacidad intelectual. Estos niños presentaron efectos adversos similares a los observados en aquellos con TDAH sin alteraciones intelectuales que pueden ser identificados mediante una monitorización minuciosa. Debe tenerse en cuenta que la discapacidad intelectual se asocia con trastornos médicos y de comunicación que pueden dificultar la detección de los efectos adversos, lo cual indica la importancia de la evaluación clínica. Por último, el cociente intelectual, los síntomas de autismo y la gravedad del TDAH no influyeron sobre los resultados del tratamiento. Puede sugerirse, entonces, que los pacientes con TH y discapacidad intelectual parecen beneficiarse al recibir tratamiento con drogas estimulantes.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría - Psiquiatría