Abordaje de la Depresión en los Pacientes con Enfermedad Renal Crónica

• TITULO: Abordaje de la Depresión en los Pacientes con Enfermedad Renal Crónica
• AUTOR : Bautovich A, Katz I, Harvey S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Depression and Chronic Kidney Disease: A Review for Clinicians
• CITA : Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 48(6): 530-541, Jun 2014

Introducción

La vinculación entre la enfermedad cardiovascular y la depresión ha sido la más estudiada entre las entidades clínicas crónicas y la salud mental; sin embargo, en los últimos años surgieron fuertes indicios de que la depresión también se asocia con otras enfermedades crónicas, por ejemplo las nefropatías.

En la población general, la frecuencia de enfermedad renal crónica (ERC) es cercana al 10%; no obstante, casi todos los estudios de depresión se realizaron en sujetos con enfermedad renal en estadio terminal (ERET). Según un estudio, la prevalencia de depresión en los pacientes con ERC sería, incluso, superior a la que se observa en pacientes con otras enfermedades crónicas; además, en los sujetos con ERC, la depresión afecta el pronóstico de manera desfavorable. Aún así, los índices de detección y tratamiento de la depresión, en los pacientes con ERC, siguen siendo bajos.

El objetivo de la presente revisión de la literatura fue establecer la prevalencia de depresión en enfermos con ERET, crear un modelo para explicar las posibles interacciones entre ambas patologías y brindar recomendaciones prácticas para el abordaje de estos pacientes.

 

Epidemiología

Los trabajos que utilizaron la referencia de los enfermos para establecer la presencia de depresión han mostrado resultados muy variables. Una revisión sistemática y metanálisis de 2013, realizada en 249 cohortes con 55 982 pacientes en total, reveló una prevalencia de depresión, detectada por medio de entrevistas y criterios específicos, del 20.3%. Sin embargo, al considerar las referencias de los enfermos y los profesionales, la frecuencia de síntomas depresivos fue más alta, un fenómeno que sugiere que las escalas de este tipo podrían motivar una sobrestimación del problema. Posiblemente, los síntomas comunes a ambas entidades, por ejemplo la fatiga, los trastornos del sueño y la anorexia, expliquen en parte este hallazgo.

 

Factores asociados con la mayor frecuencia de depresión en los pacientes con ERC

Los eventos adversos durante la infancia y diversos aspectos biopsicosociales, por ejemplo los factores socioeconómicos, son algunas de las variables de riesgo más importantes para la depresión. Estos últimos se asocian, también, con hábitos desfavorables de vida, los cuales, a su vez, aumentan el riesgo y comprometen el tratamiento de la diabetes, de la enfermedad cardiovascular, de otras entidades crónicas y de la depresión. Estas interacciones asumen una relevancia clínica sustancial si se tiene en cuenta que la diabetes y la enfermedad cardiovascular son muy prevalentes en los enfermos con ERC.

La disfunción del sistema inmunológico, la inflamación, los trastornos del eje hipotálamo-hipofisario y las modificaciones del sistema nervioso simpático y parasimpático son otros factores posiblemente involucrados en la etiopatogenia, tanto de la depresión como de la ERC. Cada uno de ellos puede ser, a su vez, consecuencia de cada una de estas enfermedades.

La inflamación, sin embargo, parece tener un papel decisivo en las interacciones bidireccionales que existen entre la depresión y la ERC. Diversos estudios encontraron niveles altos de citoquinas proinflamatorias en los enfermos con depresión; la información en este sentido, sin embargo, no ha sido homogénea. Ciertos indicios sugieren que dichas citoquinas interactúan con diversos mecanismos fisiopatogénicos involucrados en la depresión, tales como el metabolismo de los neurotransmisores, la función neuroendocrina, la plasticidad sináptica y el comportamiento.

Se considera que la ERC representa un estado proinflamatorio, con aumento de los marcadores de inflamación y de estrés oxidativo. La inflamación crónica estaría relacionada, esencialmente, con la enfermedad cardiovascular subyacente y con otras entidades, responsables de los índices más altos de mortalidad que se observan en los enfermos con ERC. En un estudio realizado en 151 pacientes con ERET, la percepción de «pérdida» de bienestar, independencia e identidad fue uno de los factores que mejor predijo la depresión e, indirectamente, la calidad de vida. Es frecuente que los pacientes dializados tengan sentimientos ambivalentes en relación con el tratamiento.

 

Importancia de la depresión en la ERC

La información en conjunto sugiere que la depresión clínica y subclínica se asocian con mayor riesgo de evolución adversa (índices más altos de mortalidad e internación, escasa adhesión a la terapia y deterioro de la calidad de vida) en los pacientes con ERC.

 

Mortalidad

La relación entre la ERET y la supervivencia sigue siendo controvertida; los primeros estudios al respecto, con limitaciones metodológicas importantes, sugirieron que la depresión predice significativamente la mortalidad en los pacientes con ERET. De hecho, en los trabajos más recientes en los cuales se aplicaron mediciones estandarizadas para determinar la prevalencia de depresión y métodos estadísticos más avanzados, la depresión no pareció influir en la mortalidad por cualquier causa en los enfermos con ERET.

Una revisión reciente del Cochrane Renal Group, con 22 estudios de cohorte que incluyeron a 83 381 enfermos con depresión y ERC, demostró una fuerte asociación entre la depresión y el riesgo de mortalidad por cualquier causa (RR = 1.59; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.35 a 1.87), para todos los estadios de ERC e independientemente del sexo y la edad. El exceso de riesgo de mortalidad conferido por la depresión, fue incluso más importante que el referido en los enfermos con cáncer, diabetes y enfermedad cardiovascular.

 

Internaciones

La depresión aumenta considerablemente la utilización de los recursos para la salud y, por ende, los costos. En el Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), un amplio estudio internacional, prospectivo y de observación que abarcó 5 256 enfermos dializados, la depresión aumentó significativamente el riesgo de una primera internación, después de considerar, la edad, la duración de la diálisis, la etnia, el nivel socioeconómico, las enfermedades intercurrentes y el país de origen. Otros tres estudios demostraron asociaciones similares.

 

Cumplimiento del tratamiento

La falta de adhesión a la terapia, vinculada con la depresión, afecta desfavorablemente la evolución de los enfermos con ERC. Los pacientes con ERET deben cumplir correctamente, no sólo el esquema de diálisis, sino también el tratamiento farmacológico, por lo general complejo, y las medidas higiénico dietéticas.

La valoración de la adhesión a la terapia, en los sujetos con ERET, no es tarea sencilla; no obstante, diversos estudios sugirieron una relación entre la depresión y los indicadores biológicos y conductuales de falta de adhesión al tratamiento, en los enfermos dializados. El no cumplimiento de los esquemas de diálisis se ha asociado con reducción de la supervivencia.

El estado nutricional tiene una influencia decisiva en la evolución de los pacientes con ERET; éste se compromete en los enfermos con depresión. La depresión compromete el cumplimiento de las recomendaciones higiénico dietéticas y la restricción hídrica.

 

Calidad de vida

La ERET se asocia con compromiso significativo de la calidad de vida relacionada con la salud; el deterioro de la calidad de vida, por su parte, se ha vinculado con mayor morbilidad y mortalidad. La depresión afecta considerablemente la calidad de vida. Se observó que los enfermos con depresión tienen una frecuencia 2 a 3 veces más alta de síntomas clínicos, respecto de los pacientes sin depresión. Los sujetos con ERET y depresión refieren fatiga, dolor, trastornos del sueño, disfunción sexual y deterioro cognitivo de mayor gravedad. La depresión afecta negativamente el rendimiento funcional y, por ende, el desempeño laboral.

 

Aspectos clínicos de la depresión en los pacientes con ERC

Por lo general, la depresión no se diagnostica correctamente en los sujetos con ERC u otras enfermedades clínicas, como consecuencia en parte, de la atención especial que merecen diversos síntomas clínicos en estos sujetos. En este escenario, es habitual que los profesionales tengan menos en cuenta la posibilidad de que las manifestaciones clínicas puedan ser secundarias a la depresión. Muchos síntomas asociados con la ERC, sobre todo en los enfermos con uremia, también aparecen en los enfermos con depresión, un factor que complica el diagnóstico adecuado de ésta. Por este motivo es recomendable que se consideren, en especial, aquellos síntomas, fuertemente sugestivos de depresión, como la anhedonia, los sentimientos de culpa, la pérdida de la autoestima, la desesperanza y la ideación suicida. En este sentido, las entrevistas clínicas estructuradas son muy útiles, ya que permiten diferenciar con claridad los síntomas depresivos de las manifestaciones somáticas.

 

Rastreo de la depresión

Algunos grupos sostienen que no existen indicios firmes que avalen las posibles ventajas asociadas con el rastreo de la depresión y su tratamiento, en términos de la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida. Según un estudio, antes de la recomendación sistemática de programas de rastreo de la depresión en estos enfermos,  deberían evaluarse con precisión los beneficios y los daños asociados con las intervenciones psiquiátricas.

Por el contrario, otros grupos son partidarios de la pesquisa rutinaria del trastorno psicológico. En este escenario, si bien el rastreo podría no asociarse, per se, con una mejor evolución, permitiría identificar aquellos enfermos con mayor distrés, especialmente en momentos particulares de la ERC, por ejemplo cuando se inicia la diálisis. El Beck Depression Inventory (BDI), la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) y la Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) podrían ser útiles; sin embargo, los umbrales sugeridos para el rastreo de los síntomas depresivos, en los pacientes con ERC, podrían no ser iguales a los que se aplican en la población general.

 

Tratamiento

Se identificaron sólo 6 estudios clínicos controlados a pequeña escala en los cuales se analizaron la eficacia y seguridad de las distintas opciones terapéuticas.

 

Tratamiento farmacológico

En un estudio de 2006 en el cual se aplicó la entrevista validada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) se observó que menos de la mitad de los enfermos con ERET y depresión recibían fármacos antidepresivos; asimismo, en la mitad de los pacientes tratados, la dosis de éstos fueron subóptimas. La preocupación relacionada con la eficacia y los posibles efectos adversos de los agentes antidepresivos sería uno de los factores que determinan estos fenómenos. De hecho, se dispone de muy poca información acerca de la seguridad de las drogas antidepresivas en los pacientes con ERC. El único estudio al respecto abarcó sólo 14 enfermos en hemodiálisis crónica y trastorno depresivo mayor. El tratamiento con fluoxetina se asoció con mejoría significativa de los síntomas depresivos a las 4 semanas, pero no a los 2 meses. Aunque diversos estudios de observación sugirieron que los antidepresivos serían útiles en los pacientes con ERC, se requiere más investigación para establecer conclusiones firmes al respecto.

En general, los fármacos antidepresivos se metabolizan en el hígado, se unen fuertemente a las proteínas plasmáticas y no se eliminan fácilmente con la diálisis. Los principales problemas para su indicación tienen que ver con las interacciones farmacológicas (inhibidores de la monoamino oxidasa, antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS]), los efectos anticolinérgicos, incluyendo la retención urinaria (por ejemplo, con los antidepresivos tricíclicos), la prolongación del intervalo QTc (con estos mismos agentes), la acumulación de metabolitos tóxicos (venlafaxina y bupropión) y el mayor riesgo de hemorragia (ISRS). La elección de fármacos antidepresivos para los enfermos con ERC debe basarse en las propiedades farmacocinéticas, las interacciones farmacológicas y el perfil de efectos adversos.

 

Tratamiento no farmacológico

Las posibles complicaciones asociadas con el uso de fármacos antidepresivos tornan a las opciones de terapia no farmacológica particularmente interesantes.

La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento muy eficaz para la depresión grave y la depresión refractaria al tratamiento farmacológico. Si bien no se dispone de trabajos clínicos controlados con TEC en enfermos con ERC, algunos trabajos refirieron resultados excelentes en algunos pacientes. El control adecuado y rápido de la presión arterial, la relajación muscular apropiada para evitar contracciones intensas y fracturas, en los pacientes con osteopenia, el control estricto de los niveles de potasio en sangre (los cuales pueden aumentar en el contexto de la administración de succinilcolina, un relajante muscular que se utiliza en la TEC), y la dosis de la TEC (determinada en forma individual a partir del umbral convulsivo, pero afectada por la acidosis y la hipocalcemia) son algunos de los aspectos que merecen ser tenidos muy en cuenta en los pacientes con ERC que serán sometidos a TEC.

La terapia cognitivo conductual (TCC) es un abordaje útil para el tratamiento de la depresión; esta modalidad terapéutica también puede mejorar la adhesión a la terapia y reducir la intensidad del dolor y de otras manifestaciones clínicas. La TCC es especialmente adecuada para modificar las actitudes de los enfermos frente a diversas situaciones adversas. Sin embargo, los estudios que evaluaron la eficacia de la TCC en los enfermos con ERC mostraron resultados contradictorios. La información en conjunto indica que puede ser útil. En un trabajo realizado en 85 pacientes en diálisis, la TCC durante 12 semanas se acompañó de mejoras sustanciales en los puntajes del BDI; también se comprobaron beneficios importantes en diversos dominios de las escalas de calidad de vida.

La actividad física modifica el estado de ánimo. Por lo tanto, los programas de actividad física, además de sus ventajas sobre el rendimiento funcional, el riesgo cardiovascular y la eficacia de la diálisis, podría mejorar los síntomas depresivos y la calidad de vida. En un estudio en 35 enfermos hemodializados, la asignación a un programa de entrenamiento físico de 10 meses redujo en un 39% en los síntomas depresivos. En otro estudio, la intervención disminuyó en un 34.5% el puntaje del BDI. Otro trabajo confirmó los resultados favorables, pero también puso de manifiesto las dificultades para su implementación: en ese estudio, sólo el 55% de los enfermos asignados a programas de rehabilitación física completó el protocolo.

En el Following Rehabilitation, Economics and Everyday-Dialysis Outcome Measurements (FREEDOM), un estudio de observación, la modificación del esquema de diálisis (de tres veces por semana a 6 veces por semana) se asoció con una reducción significativa de la puntuación del BDI; el beneficio persistió durante 12 meses. Sin embargo, en la investigación no se incluyó un grupo control y el uso de antidepresivos aumentó durante el estudio. De hecho, en un ensayo más reciente no se observaron cambios positivos relevantes, en relación con las modificiaciones del esquema de diálisis.

Las terapias psicológicas que incluyen a los familiares y la participación en actividades grupales de apoyo podrían ser especialmente útiles en los enfermos con ERC. La musicoterapia también se ha asociado con efectos muy favorables.

Los tratamientos antiinflamatorios, destinados a reducir la activación de las citoquinas proinflamatorias, y las terapias de estimulación cerebral (estimulación magnética transcraneal y estimulación transcraneal con corriente directa) son abordajes que merecen mayor investigación.

 

Conclusiones

La depresión es muy frecuente en los pacientes con ERC; la información en conjunto sugiere que uno de cada cinco enfermos con ERC presenta depresión. El trastorno afecta de manera desfavorable la evolución de la enfermedad de base, de allí la importancia de su identificación y tratamiento. En este contexto se necesitan con urgencia estudios clínicos controlados para establecer las estrategias terapéuticas óptimas. Mientras tanto, las opciones mencionadas con anterioridad pueden ser de gran ayuda en pacientes seleccionados.

 

Especialidad: Bibliografía - Nefrología - Psiquiatría