Alternativas para el Tratamiento de las Complicaciones de la Esclerosis Sistémica

• TITULO : Alternativas para el Tratamiento de las Complicaciones de la Esclerosis Sistémica
• AUTOR : Walker K, Pope J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Treatment of Systemic Sclerosis Complications: What to Use When First-Line Treatment Fails- A Consensus of Systemic Sclerosis Experts
• CITA : Seminars in Arthritis and Rheumatism 42(1):42-55, Ago 2012

 

Introducción

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad del tejido conectivo que se caracteriza por inflamación y fibrosis, alteraciones vasculares, autoanticuerpos y afectación de los órganos internos del cuerpo. Es relativamente rara, afecta a 2 en 10 000 personas, pero presenta una elevada tasa de morbilidad. La ES se divide en cutánea limitada (ES CL) y cutánea difusa (ES CD) de acuerdo con el grado de afectación de la piel. La ES CL se asocia, en general, con cambios cutáneos circunscritos a las regiones distales a las rodillas y los codos, pero el rostro y el cuello también pueden estar comprometidos, mientras que la ES CD afecta regiones proximales a las rodillas y los codos o el tórax y ejerce compromiso distal. La ES CD es más probable que genere afectación orgánica.

En la bibliografía todavía no se dispone de un algoritmo claro para el tratamiento de la enfermedad. Es por ello que es necesario un ajuste en los modelos de conducción de la ES, en particular en lo que respecta al tratamiento luego de que fracasa la terapia de primera línea. Es así que se intentaron obtener los consensos utilizados por los expertos en ES en lo que respecta al tratamiento de las afecciones orgánicas y, en particular, los tratamientos de segunda y tercera línea. Se contó con los centros con mayor cantidad de pacientes con ES y así se logró evaluar a aquellos propensos a utilizar los fármacos que se encuentran en investigación en la actualidad.

Este ensayo se llevó a cabo con el propósito de adquirir información de los expertos en ES acerca del tratamiento y la monitorización de sus pacientes. El objetivo fue realizar un informe destinado a aquellos profesionales que tienen dificultad al momento de tratar las múltiples manifestaciones de esta enfermedad.

 

Materiales y métodos

Se enviaron 3 encuestas electrónicas a los miembros del Scleroderma Clinical Trials Consortium and Canadian Scleroderma Research Group (n = 117). Se incluyeron preguntas del estilo de opción múltiple y de opinión personal con respecto a los diversos tratamientos, manejo y evaluación de las manifestaciones de la ES, como la crisis renal esclerodérmica (CRE), la fibrosis pulmonar (FP), el fenómeno de Reynaud (FR), las úlceras digitales (UD), la hipertensión pulmonar (HTP), la afectación gastrointestinal (GI), la afectación cutánea y la ES asociada con artritis inflamatoria (AI). Se interrogó acerca de los datos demográficos de los entrevistados: afiliación, período que trabaja con pacientes con ES, cantidad de sujetos evaluados por año y número de nuevos pacientes atendidos en un año. Se evaluó la cantidad de pacientes con CRE, los criterios para arribar al diagnóstico, las opciones de tratamiento y las medidas a tener en cuenta en caso de utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) por un período prolongado (incluso durante el embarazo). Se incluyeron preguntas y casos clínicos acerca de HTP, FR y UD. También se consultó sobre FP, el tratamiento de las manifestaciones cutáneas y la AI.

En la primera encuesta se realizaron preguntas de estilo general. La segunda encuesta evaluó las coincidencias de los expertos con respecto a los tratamientos. Al no existir más de 70% de concordancia en las preguntas enviadas previamente (consenso), en algunos casos se brindó información extra a manera de escenarios clínicos o como datos adicionales con el propósito de minimizar la variabilidad en las respuestas y poder llevar a cabo un escenario más específico. La tercera encuesta abarcó los algoritmos descritos a partir de los resultados obtenidos con las 2 primeras encuestas. Se les pidió a los entrevistados que indiquen si estaban de acuerdo con los algoritmos presentados mediante una escala de 0 a 9 (totalmente de acuerdo) y se indicó un porcentaje del número total de respuestas.

 

Resultados

Setenta y ocho expertos respondieron la primera encuesta (tasa de respuesta del 58%); 62 contestaron la segunda encuesta y 55, a la tercera encuesta. En cuanto a los datos demográficos de los entrevistados, el 77% tenía afiliación a una universidad, el 17% a un hospital y el 4% pertenecía al ámbito privado. El 77% de los profesionales indicó que trabajaba con pacientes con ES hacía más de 10 años, el 28% de 5 a 10 años y el 5%, por menos de 5 años.

En caso de que un paciente presentase un riesgo elevado de presentar CRE, el 85% de los entrevistados señaló que realizaría un seguimiento del sujeto mediante monitorización regular de la presión arterial, sumado a las consultas clínicas. El 75% indicó que evitaría prescribir IECA como profilaxis de la CRE.

CRE

Para el diagnóstico de CRE se tuvieron en cuenta los criterios siguientes: nuevo aumento de la presión arterial sistólica (PAS), un valor de PAS > 160/100 mm Hg, la fragmentación de los glóbulos rojos en el estudio de sangre periférica, aumento de la creatinina y proteinuria. La mayoría respondió que utilizaría un IECA como primera línea de tratamiento en caso de CRE, pese a la gravedad (97%).

Para obtener información acerca de otras opciones de tratamiento fue necesario evaluar dos escenarios clínicos. En el primero se describió un caso de CRE leve. Se presentó un paciente con ES difusa temprana, con PAS basal de 95/65 mm Hg que tuvo CRE con una PAS de 210/118 mm Hg. Fue tratado de manera ambulatoria con una dosis completa de IECA. Dos días más tarde, la PAS fue de 160/95 mm Hg, con creatinina aún bajo los niveles normales.

Menos de la mitad de los entrevistados señaló que derivaría al sujeto al hospital. La mayoría indicó que agregaría al tratamiento con IECA una terapia de segunda línea con un bloqueador de los canales de los canales de calcio (BCC) (37%) o un inhibidor del receptor de angiotensina (35%); sumaría una tercera línea, entre ellos, BCC (35%) y una cuarta línea con un alfa bloqueante (27%). En el segundo escenario clínico se describió un paciente similar al del caso anterior en quien la PAS, pasados 2 días, fue de 210/110 mm Hg. La mayoría de los expertos admitió que derivaría al paciente al hospital. Al igual que en el caso anterior, en este escenario de CRE más grave no se alcanzó consenso en cuanto a las líneas restantes de tratamiento. Existió un 66% de acuerdo sobre la base del algoritmo descrito para el tratamiento de la CRE.

Embarazo y CRE

Los IECA están contraindicados durante el embarazo. Para obtener la opinión de los expertos con respecto al tratamiento de una paciente con CRE y deseos de quedar embarazada se presentó un caso clínico. El 35% indicó que sugeriría a la mujer no quedar embarazada. En caso de desear un embarazo, el 95% señaló que le retiraría el IECA y la mitad indicó rotar este fármaco por otro antihipertensivo con monitorización estricta de la PAS. Existió un acuerdo en tres cuartos de los expertos con respecto al algoritmo descripto.

HTP

Aproximadamente el 70% a 80% de los profesionales que respondieron coincidieron en que deberían evaluarse los síntomas de HTP en cada visita e indicarse pruebas de función pulmonar (PFT) y ecocardiograma en forma anual. Un 55% respondió que trataría la enfermedad junto con un especialista. En caso de HTP leve, el 70% utilizaría un agonista del receptor endotelial (ARE) como primera línea de tratamiento. Como segunda línea, indicaría un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 (iPDE-5) y, como tercera línea, un prostanoide. Con respecto a la HTP más grave, el 49% optaría por un prostanoide. Tres cuartos de los entrevistados señaló estar de acuerdo con el algoritmo desarrollado.

FR

En un paciente con FR leve (aproximadamente 5 episodios por semana) se indicó que la mejor opción sería prescribir un BCC. En caso de enfermedad más grave (alrededor de 25 episodios por semana) y con síntomas a pesar de recibir la dosis máxima de BCC, la mayoría señaló que agregaría una segunda línea de tratamiento, entre ellos, un iPDE-5 (45%) o un prostanoide (32%). La mitad coincidió con el algoritmo descripto.

UD

La mayor parte de los entrevistados optaría por un BCC como prevención de las UD. En caso de que el paciente continúe con úlceras pese al tratamiento, agregaría como segunda línea de tratamiento iPDE-5 y, como tercera línea, ARE. En pacientes con enfermedad más grave (alrededor de 10 úlceras al año a pesar de la terapia con BCC y presencia de complicaciones), los expertos señalaron que optarían por un esquema similar al utilizado en la prevención de las úlceras leves. Con respecto al tratamiento de las UD activas, la mitad respondió que utilizaría un BCC. El 83% indicó que agregaría un segundo tratamiento como iPDE-5.

FP

El diagnóstico de FP se llevó a cabo principalmente mediante tomografía computarizada y PFT. Tres cuartos de los expertos informaron que trataría siempre a los pacientes asintomáticos (no disneicos) pero con evidencia radiográfica y patrón restrictivo en los PFT. El tratamiento se dividió en inducción y de mantenimiento. En cuanto al tratamiento de inducción, el 65% indicó que utilizaría ciclofosfamida por vía intravenosa u oral. Otras opciones serían mofetil micofenolato (MMF) o azatioprina. Con respecto al tratamiento de mantenimiento, tres cuartos optó por el MMF. Sólo el 56% estuvo de acuerdo con el algoritmo descrito para el tratamiento de la FP.

Seguimiento de los pacientes con ES

Para pacientes con enfermedad de larga data, la mayoría de los expertos (83%) indicó que realizaría una PFT anualmente. Para aquellos con enfermedad temprana no se obtuvo consenso.

Compromiso GI

Los métodos de estudio más frecuentes para evaluar el compromiso GI fueron la endoscopia del tracto digestivo superior, el trago de bario y la manometría. En caso de enfermedad por reflujo gastroesofágico, la mitad de los expertos optaría por un inhibidor de la bomba de protones y la otra mitad por un agente procinético. Para tratar la dismotilidad debida a sobrecrecimiento bacteriano, el 100% indicó que utilizaría antibióticos. El 72% de los expertos estuvo de acuerdo con el esquema propuesto.

Compromiso cutáneo

Con respecto al compromiso de la piel, se indicó metrotexato como tratamiento de primera línea (62%), mientras que el 77% de los entrevistados seleccionó el MMF como segunda línea de tratamiento. La mayoría informó que consideraría utilizar corticoides de manera ocasional en todos los niveles de afectación cutánea.

AI relacionada a ES

Una gran parte de los expertos indicó que utilizaría diferentes medicamentos en cuanto se tratase de una artritis de tipo erosiva o no erosiva. La primera línea de tratamiento seleccionada fue el metotrexato (60%); también optaron por corticoides o hidroxicloroquina. Con respecto al tratamiento de segunda línea, las opciones seleccionadas fueron similares. Al preguntar acerca de los inhibidores del factor de necrosis tumoral, el 48% consideró que son eficaces en algunas ocasiones, mientras que el 30% señaló que son ineficaces.

 

Discusión y conclusión

Se intentó proponer un esquema de recomendaciones en cuanto al tratamiento de esta enfermedad poco frecuente. La información obtenida no coincide en su totalidad con la opinión de los expertos, pero puede servir de guía al momento de tratar una complicación de la ES, en particular cuando fracasa el tratamiento de primera línea. Los algoritmos desarrollados son sólo sugerencias y los resultados puede que no sean idénticos a los plasmados en la guía. En general, en los casos en que se presenta una evidencia sólida, los algoritmos resultarán de mayor utilidad. El tratamiento de la CRE fue similar en los casos leves y graves y puede que no refleje todas las opciones de antihipertensivos posibles para añadirse a un IECA en caso de CRE grave.

En este estudio, tres cuartos de los expertos indicaron que no utilizarían IECA como esquema de profilaxis y existen informes que señalan que utilizar esta estrategia podría enmascarar una CRE temprana. Al contemplar la posibilidad de embarazo en una paciente que presentó CRE, algunos expertos concordaron con lo expresado, siempre y cuando la paciente permanezca estable. Resulta importante aclarar que los IECA están contraindicados durante el embarazo; sin embargo, un estudio reciente señaló que esta realidad puede ser cuestionada. Un diagnóstico oportuno de la HTP es crucial.

Los reumatólogos especialistas en esta área de manera ocasional tratan la HTP por sí mismos; sin embargo, en general, son diversos los especialistas que evalúan a estos pacientes.

En cuanto a la AI, resulta importante diferenciarla entre erosiva o no erosiva. En caso de artritis erosiva se puede considerar utilizar metotrexato y FNT, mientras que si la artritis es de tipo no erosiva se tiene en cuenta el metotrexato, los antimaláricos o la azatioprina.

Este estudio tuvo algunas limitaciones. Los expertos consultados fueron sólo reumatólogos, por lo que se hubiese podido obtener una perspectiva diferente en caso de haber investigado con otros especialistas. Además, los entrevistados no seleccionaron las respuestas a partir de una lista de opciones, sino que los datos se extrajeron a partir de lo que ellos escribieron. En cuanto al tratamiento del compromiso cutáneo, sólo 2 drogas fueron lo suficientemente conocidas para generar el algoritmo pero únicamente el 37% concordó con esto. Además, los entrevistados, en general, no diferenciaron los tratamientos de acuerdo con la gravedad del compromiso de los distintos órganos. Existió poca concordancia entre los expertos con respecto al tratamiento de la FP en los escenarios presentados, lo que no sorprende, debido a que no existe un consenso en el que se proponga un tratamiento y el seguimiento de la enfermedad.

La terapia de primera línea y las guías se basan, en general, en un solo problema (HTP, PR, UD) pero el valor agregado de este informe fue evaluar la segunda y la tercera líneas de tratamiento. Por lo tanto, los algoritmos deben ser utilizados como guía y no reemplazar el sentido común y juicio el clínico. En conclusión, a pesar de las limitaciones, es la primera vez que se obtiene un consenso a partir de las opiniones de expertos en cuanto a las terapias de segunda y tercera línea para el tratamiento de las complicaciones de la ES.

Especialidad: Bibliografía - Reumatología