Regeneración del Cartílago Articular por Terapia Combinada Intraarticular con Hialuronato y Células Progenitoras Hematológicas

• TITULO : Regeneración del Cartílago Articular por Terapia Combinada Intraarticular con Hialuronato y Células Progenitoras Hematológicas
• AUTOR : Saw K, Anz A, McGuire D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Articular Cartilage Regeneration With Autologous Peripheral Blood Progenitor Cells and Hyaluronic Acid After Arthroscopic Subchondral Drilling: A Report of 5 Cases With Histology
• CITA : Arthroscopy: the Journal of Arthroscopic & Related Surgery 27(4):493-506, Abr 2011

Introducción

Actualmente, los defectos condrales de las articulaciones de mayor soporte de peso aparentan constituir un asunto no resuelto entre los médicos ortopedistas. Las técnicas de estimulación medular, como la microfractura, se convirtieron en el tratamiento de primera línea de los defectos condrales menores de la rodilla, debido a que resultan mínimamente invasivas y a que se han obtenido resultados óptimos en los últimos 20 años. Estas técnicas estimulan los procesos de reparación medular que producen fibrocartílago. Las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico (HA) presentaron beneficios sobre la salud y la reparación del cartílago articular con un aumento en la diferenciación de las células inmaduras a condrocitos, disminución de la inflamación articular, incremento del contenido de proteoglucanos en la reparación del cartílago, mejoramiento de la histología celular y de los defectos de llenado luego de la reparación condral. Las células progenitoras presentaron una calidad innata al permitir la migración e integración a los sitios de reparación de cartílago. Un estudio piloto procedió a la estimulación medular mediante la perforación subcondral artroscópica seguida de inyecciones intraarticulares posoperatorias de células progenitoras de sangre periférica (CPSP) autólogas, en combinación con HA. El objetivo de este estudio fue evaluar la calidad de la regeneración del cartílago articular.

 

Métodos

Se realizó en cinco pacientes una artroscopia de revisión con biopsia del centro condral. Estos cinco pacientes formaron parte de un estudio mayor que abarcó a 180 pacientes con lesiones de la articulación de la rodilla. Después de la intervención quirúrgica, el curso clínico que desarrollaron estos pacientes permitió efectuar una artroscopia de reevaluación. El diagnostico de lesión condral se obtuvo después de una evaluación clínica y radiológica. Los criterios de inclusión fueron los pacientes con lesiones de grado III o IV (de acuerdo con la International Cartilage Repair Society), en forma independiente del número y tamaño, y deformidad e inestabilidad ligamentaria corregibles durante la cirugía. Los criterios de exclusión fueron aquellos pacientes con progresión de la enfermedad en quienes se indicó artroplastia total de rodilla, antecedentes de infección en las rodillas, defecto óseo amplio, artritis reumatoidea o utilización de corticoides intraarticular en las 6 semanas previas y deformidad en varo o valgo no corregible en el transcurso de la cirugía.

 

Procedimiento

Los procedimientos quirúrgicos involucraron técnicas artroscópicas en posición supina sin torniquete. Se desbridó el cartílago suelto hasta alcanzar un margen fijo. Se practicaron perforaciones a partir de la superficie de la lesión hacia la médula ósea, con la creación de un conducto. El área remanente entre el margen también se perforó hasta una profundidad de 5 a 10 mm y se espaciaron los orificios entre 3 y 4 mm. El método evolucionó y, en la actualidad, el objetivo consiste en mantener de 1 a 2 mm entre los orificios. Se realizó una condroplastia abrasiva hasta 1 mm de profundidad. El resultado fue un área extensa de hueso sangrante; a partir de ahí se habilitó una superficie amplia para la iniciación de la reparación de cartílago con CPSP y HA. Al finalizar el procedimiento quirúrgico, se inyectó dentro de la rodilla operada una solución de 20 ml de bupivacaina y epinefrina al 0.5%, 3 ml de 1mg/dl de morfina y 2 ml de HA.

 

Rehabilitación posoperatoria

Se inició crioterapia inmediatamente después de la anestesia, por un mes posterior a la cirugía. En el primer día posoperatorio, se aplicaron movimientos pasivos continuos en la rodilla operada 2 horas por día por 4 semanas. Los pacientes recibieron instrucciones de carga de peso parcial durante las primeras 4 semanas

 

Administración de filgastrim y criopreservación

El filgastrim contiene factores estimulantes de colonias de granulocitos de origen recombinante y produce un aumento del recuento de neutrófilos en sangre periférica con un incremento menor de monocitos en 24 horas. Los pacientes recibieron una dosis matinal de 300 µg de filgastrim por vía subcutánea en los días 4, 5 y 6 posoperatorios. En el día 7, se recolectaron las CPSP autólogas mediante un separador celular automático por acceso venoso central. Se procedió a administrar una inyección intraarticular de 8 mm de CPSP en combinación con 2 ml de HA en la rodilla operada. Las CPSP restantes se criopreservaron. Se aplicaron inyecciones en las subsiguientes 4 semanas.

 

Resultados

Cinco pacientes se sometieron a la artroscopia de revisión y se obtuvo una muestra de 2 mm del núcleo condral mediante biopsia. Mediante la artroscopia, el cartílago articular regenerado presentó una integración adecuada con el resto del tejido condral. La excepción fue el segundo caso, en el cual los orificios sobre la articulación patelofemoral lateral se encontraban muy apartados unos de otros, lo que resultó en un entramado de cartílago entre áreas devastadas de regeneración condral.

 

Caso 1: Se realizó la biopsia a una mujer de 49 años con deformidad en varo, 22 meses después de la cirugía inicial. Esta paciente se sometió a desbridamiento, perforación subcondral y osteotomía tibial. Aproximadamente, el 80% del compartimiento de soporte de peso presentó lesiones grado III o IV. La artroscopia de revisión mostró un cartílago de consistencia similar al cartílago normal. Se evaluó el contenido de colágeno tipo I y tipo II mediante inmunohistoquímica. Las muestras tomadas a partir del cóndilo femoral medial y platillo tibial medial mostraron la presencia de colágeno tipo I confinado a la capa superficial. La muestra intercondílea presentó un porcentaje mayor de colágeno tipo I y un patrón desorganizado de condrocitos debido a la ausencia de soporte de peso en esta zona, en comparación con las otras muestras, en las que se observó un patrón lineal de los condrocitos. Se demostró la presencia de colágeno tipo II en las capas más profundas. Estos cortes histológicos representan un rasgo de cartílago hialino.

 

Caso 2: Se obtuvo una muestra del núcleo condral en una paciente de 34 años, con cirugías previas múltiples por dislocación patelar recurrente desde la adolescencia. Se observaron lesiones grado III y IV en toda la articulación patelofemoral. Se realizó desbridamiento artroscópico, reducción patelar lateral y perforación subcondral. Las áreas patelar y troclear lateral mostraron una red de cartílago entre las áreas desprovistas de cartílago. En contraste, el área troclear medial presentó una formación de cartílago articular.

 

Caso 3: La muestra se obtuvo a partir de una paciente de 52 años con una lesión aislada grado IV del cóndilo femoral lateral.

 

Caso 4: La muestra se obtuvo a partir de una mujer de 43 años con malrotación patelar lateral.

 

Caso 5: Se obtuvo la biopsia en un paciente de 19 años, 18 meses después de la cirugía, con malrotación patelar lateral y lesión troclear grado IV

En la biopsia de los núcleos condrales en los casos 2, 3, 4 y 5, se observó una morfología columnar de las células. En la matriz, también se encontró un predominio de depósitos de colágeno tipo II, mientras que los depósitos de colágeno tipo I fueron mínimos

 

Discusión

Fue posible implementar el modelo preclínico en animales en la articulación de la rodilla en seres humanos. Todas las muestras presentaron rasgos histológicos de cartílago hialino, con excepción de una de las muestras que presentó cartílago mixto. Esta biopsia fue de un área de abrasión, que representó una región sin soporte de peso. Se arribó a la teoría de que el soporte de peso parcial temprano es esencial en la remodelación del colágeno tipo II. Además, todas las muestran presentaron formación de cartílago liso, excepto la muestra número 2, en la que se detectó una trama de cartílago entre áreas con ausencia de remodelación condral. Algunas investigaciones demostraron que el método de recolección celular empleado en el estudio es un procedimiento seguro y eficaz. Se prefirió utilizar CPSP en lugar de células progenitoras de la médula ósea debido a que las CPSP presentan niveles de seguridad y potencia más elevados, y resultan más fáciles de recolectar. Se arribó a la teoría de que, al proveer un porcentaje elevado de células progenitoras multipotenciales inmaduras dentro de un microambiente óptimo, estas células con capaces de regenerar cartílago hialino. Al agregar HA y realizar movimientos pasivos continuos de la articulación afectada, se estimula la regeneración condral. Las limitaciones presentes en este estudio fueron la falta de un grupo control, una muestra pequeña y el seguimiento a corto plazo.

 

Conclusiones

La regeneración de cartílago hialino articular resulta posible mediante la perforación artroscópica subcondral seguida de inyecciones intraarticulares posoperatorias de CPSP en combinación con HA.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Reumatología - Traumatología