Repercusión de la Terapia Intraarticular con Ácido Hialurónico en la Progresión de la Artrosis de Rodilla

• TITULO : Repercusión de la Terapia Intraarticular con Ácido Hialurónico en la Progresión de la Artrosis de Rodilla
• AUTOR : Jubb R, Piva S, Gishen P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A One-Year, Randomised, Placebo (Saline) Controlled Clinical Trial of 500-730 kDa Sodium Hyaluronate (Hyalgan) on the Radiological Change in Osteoarthritis of the Knee
• CITA : International Journal of Clinical Practice 57(6):467-474, Jul 2003

Introducción

La administración de hialuronato sódico (ácido hialurónico [AH]) intraarticular constituye uno de los tratamientos de la artrosis de rodilla. Esta estrategia se asocia con el alivio de los síntomas, como consecuencia del restablecimiento de las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial a corto plazo. Asimismo, las formas moleculares de AH de entre 0.5 a 1.0 x 10⁶ Daltons se han vinculado con la mejoría parcial de las propiedades reológicas del líquido sinovial y del metabolismo de los fibroblastos locales.

Si bien la artrosis no constituye una enfermedad inflamatoria, se describe la presencia de sinovitis en los individuos afectados, con detección de biomarcadores inflamatorios en el líquido sinovial. El AH parece vincularse con la reducción de los niveles de estas moléculas, así como con efectos protectores contra los radicales libres. En este contexto, se ha sugerido que algunas formulaciones de AH podrían relacionarse con modificaciones estructurales que permitirían reducir la progresión de la artrosis; entre esos mecanismos se citan la estimulación de la síntesis y la inhibición de la degradación del cartílago. Se dispone de variantes moleculares de AH de 500 a 730 kDa, que han sido asociadas con mejor penetración de la membrana sinovial y estimulación de la síntesis de hialuronato endógeno, en comparación con otras formulaciones. Del mismo modo, de acuerdo con los resultados de distintos estudios, las variantes de AH de 500 a 730 kDa aliviarían tanto los síntomas como mejorarían la funcionalidad en los sujetos con artrosis de rodilla. Se admite que el ancho del espacio articular (EA) representa un marcador que puede calcularse mediante determinación manual o por digitalización de las imágenes; se postula que el EA facilita la valoración de los cambios estructurales de la articulación y, por consiguiente, de la progresión de la enfermedad.

El objetivo principal de este trabajo consistió en definir los efectos de la terapia con AH sobre el espacio articular en el marco de administraciones repetidas de este producto por vía intraarticular.

 

Métodos

Un total de 534 pacientes participaron de este estudio aleatorizado y controlado con placebo. Se consideraron como criterios de inclusión a la artrosis primaria de rodilla (definida de acuerdo con los criterios del American College of Rheumatology) con compromiso radiológico del compartimiento tibiofemoral medial de grado II o III en la clasificación de Kellgren-Lawrence. Se permitió el uso de antiinflamatorios no esteroides en dosis estables, con la excepción de indometacina. No se admitió la administración concomitante de corticoides, glucosamina o condroitín sulfato. Del mismo modo, se excluyeron del protocolo los sujetos con artrosis grave de otras articulaciones que impidiera la evaluación apropiada de la rodilla, así como los individuos con otras afecciones articulares o sistémicas concurrentes.

Los participantes se dividieron de modo aleatorio para recibir ya sea 1 dosis semanal de 20 mg de AH por vía intraarticular durante 3 semanas, o bien 2 ml de placebo (solución fisiológica). Estos ciclos de administración se repitieron en otras dos ocasiones con intervalos cuatrimestrales.

Se planificó el control de los pacientes en lapsos predefinidos. Se definió como criterio principal de valoración a la reducción de la media del ancho del EA hacia las 52 semanas, cuantificada en las imágenes digitalizadas de radiografías de rodilla obtenidas bajo carga de peso. Este sistema automatizado se asoció con adecuada sensibilidad en diversos estudios clínicos previos y consistió en la evaluación del EA situado entre los márgenes proximal (femoral) y distal (platillo tibial). El criterio secundario de valoración del estudio fue definir el efecto incremental de la terapia con AH sobre los síntomas de la artrosis en términos del dolor durante la marcha, por medio de una escala visual analógica (EVA), una escala Likert de cuantificación de la eficacia subjetiva y del investigador, el índice de Lequesne y el cuestionario validado SF-36. Se evaluaron, además, la seguridad y tolerabilidad del tratamiento mediante pruebas de laboratorio e investigación de la aparición de derrame articular.

Todos los datos obtenidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas y se definió como significativo un valor de p de hasta 0.05 en 2 dimensiones.

 

Resultados

Del grupo inicial de 534 sujetos, un total de 408 pacientes fueron divididos en forma aleatoria para recibir AH (n = 208) o placebo (n = 200). La proporción de participantes que interrumpieron el tratamiento fue similar en ambos grupos. Del mismo modo, la duración de la exposición y la dosis resultaron comparables en ambas cohortes, así como la mayoría de las características iniciales.

Se dispuso de 273 imágenes radiológicas basales y finales que pudieron ser evaluadas en forma adecuada. En un modelo de análisis de varianza, no se reconocieron diferencias en términos del EA entre ambos grupos; sin embargo, se demostró una interacción significativa entre el tratamiento indicado y las dimensiones del EA. Por consiguiente, se postuló que el resultado de la terapia podía depender del valor inicial de este parámetro. En este contexto, se dividió a los participantes en subgrupos, en función de un umbral de 4.6 mm, correspondiente a la mediana del EA inicial. Se señala que, en los pacientes con un EA basal mayor de 4.6 mm, los cambios en este parámetro fueron significativamente menores en el grupo de tratamiento con AH, en comparación con el grupo control. En cambio, no se reconocieron diferencias entre ambas intervenciones en el análisis de aquellos individuos con un EA inicial de hasta 4.6 mm.

Además, la administración de AH se asoció con una mejoría incremental del dolor durante las 52 semanas de seguimiento. A pesar del reconocimiento de un efecto placebo relacionado con las aplicaciones intraarticulares, se verificó una tendencia significativa a una mejor resolución del dolor y a un menor consumo de antiinflamatorios en el grupo de intervención. Asimismo, se describió una optimización del índice de Lequesne y del puntaje en el cuestionario SF-36 en ambos grupos, sin diferencias significativas entre ambas estrategias, con la excepción de una mejoría significativa en el dominio de vitalidad en los pacientes que recibieron AH.

Se señala que las reacciones en el sitio de aplicación constituyeron el efecto adverso más frecuente, con una incidencia de 36.1% en el grupo de intervención y de 27.5% en el grupo placebo (p = 0.07). No se demostraron alteraciones en los parámetros bioquímicos.

 

Discusión

En este protocolo multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo, se verificó que el tratamiento con 3 ciclos de 3 aplicaciones intraarticulares de AH de 500 a 730 kDa se asoció con una reducción significativamente menor del ancho del EA en algunos sujetos con artrosis de rodilla. Dado que este efecto beneficioso sólo se observó en individuos con un EA inicial no menor de 4.6 mm, se postula que estos resultados podrían deberse a una diferencia funcional entre ambas cohortes. De esta forma, la ausencia de efectos en los individuos con una reducción inicial más acentuada del EA podría atribuirse a una menor celularidad del cartílago articular, a una menor sensibilidad de la técnica de medición o un intervalo de seguimiento limitado a 52 semanas, entre otras causas. No obstante, se destaca que la medición del EA en las placas radiológicas se considera el método no invasivo más apropiado para estimar la progresión de la artrosis, si bien se admiten las dificultades para obtener imágenes radiológicas que resulten comparables. Se advierte que las variaciones en el dolor pudieron generar repercusiones, dado que se asocian con un eventual incremento de la apreciación radiológica del EA y podrían intervenir como un factor de confusión. Sin embargo, no se demostraron correlaciones entre los cambios en el puntaje de la EVA y los valores del EA, tanto en individuos con un valor inicial superior a 4.6 mm como en aquellos sujetos con un EA por debajo de ese umbral. La mejoría del dolor resultó limitada, aunque se admite que la mayoría de los participantes continuaron la terapia con antiinflamatorios no esteroides durante el ensayo. Igualmente, se estima que el efecto placebo relacionado con la administración intraarticular del tratamiento podría representar hasta el 50% de la respuesta terapéutica global, de acuerdo con datos de estudios previos.

 

Conclusiones

En el presente ensayo, se observó que un subgrupo de pacientes con artrosis de rodilla se caracteriza por una menor progresión del estrechamiento del EA en el contexto de la terapia intraarticular con AH. Se propone la confirmación de estos resultados y de su repercusión biológica en futuros estudios para definir la potencial utilidad terapéutica de esta estrategia.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Reumatología - Traumatología