Participación de las Plaquetas en la Fisiología y la Patología Vascular Pulmonar

• TITULO : Participación de las Plaquetas en la Fisiología y la Patología Vascular Pulmonar
• AUTOR : Kroll M, Afshar-Kharghan V
• TITULO ORIGINAL : Platelets in Pulmonary Vascular Physiology and Pathology
• CITA : Pulmonary Circulation 2(3):291-308, Jul 2012
• MICRO : Los conocimientos sobre la funcionalidad de las plaquetas y sus efectos sobre la hemostasis fisiológica y la trombosis patológica se ha incrementado en el último tiempo, en relación con la biología vascular pulmonar.

 

Introducción

Las plaquetas son fragmentos de megacariocitos anucleados. Los seres humanos utilizan una gran cantidad de energía e insumos en la formación de plaquetas utilizando procesos biológicos que son únicos. Los efectos fisiológicos de las plaquetas participan en la hemostasia de la microvasculatura, especialmente en piel y mucosas. Esto forma parte de un proceso adaptativo que tiene por objetivo prevenir el sangrado y permitir la supervivencia. La fisiopatología de las plaquetas, particularmente en las enfermedades vasculares pulmonares, no se conoce por completo.

Los seres humanos producen cerca de 1 billón de plaquetas que se liberan en la circulación desde los megacariocitos de la médula ósea. La producción de plaquetas sigue un proceso secuencial denominado «megacariopoyesis» y «trombopoyesis», que se basa en los efectos de ciertas citoquinas y factores de crecimiento. La trombopoyetina es el regulador primario de la megacariopoyesis, en conjunto con otras citoquinas, como las interleuquinas 6, 11 y la eritropoyetina.

La trombopoyesis se inicia con la migración de los megacariocitos desde el microambiente óseo hasta la zona vascular. En la zona vascular, los megacariocitos acumulan material genético y citoplasma porque se continúa realizando el ciclo celular, pero hasta la anafase, es decir que no realizan citoquinesis. De esta forma, el resultado son células grandes, poliploides e irregulares que contienen hasta 64 pares de cromosomas.

Las plaquetas pueden ser liberadas en la circulación desde el compartimiento trombopoyético y se estima que el 50% de los megacariocitos que salen a la circulación terminan en la vasculatura pulmonar.

 

Discusión

La idea de que la trombopoyesis sucede en los pulmones es particularmente interesante cuando se considera por un lado, que tanto la hipertensión pulmonar como la fibrosis se desarrollan en pacientes con defectos de secreción de las plaquetas, en los cuales los gránulos no empaquetados dentro de las plaquetas se liberan en el microambiente; y se considera, por otro lado, que la hipertensión pulmonar acontece en algunos pacientes que presentan desórdenes mieloproliferativos.

Las plaquetas circulantes participan en la hemostasia fisiológica y en la trombosis patológica. La hemostasia primaria es definida por las interacciones plaquetarias de vasos que inician la hemostasia fisiológica primaria con la formación del coágulo para prevenir la hemorragia microvascular superficial. Cuando el desencadenante es un evento patológico, tal como la ruptura de una placa ateroesclerótica, la adhesión plaquetaria a la pared lesionada conduce a la agregación, con formación del trombo y la consecuente oclusión del vaso. El estado de activación plaquetaria se regula en forma dinámica por las acciones de estímulos extracelulares excitatorios e inhibitorios. Los elementos activadores principales son el factor de Von Willebrand unido al complejo glucoproteína (Gp) 1b-IX-V, el colágeno unido a la Gp VI y alfa-2-beta-1, la trombina unida a los receptores de proteasas PAR 1 y PAR 4, y el tromboxano unido al receptor prostanoide, así como el adenosín difosfato (ADP) unido a receptores purinérgicos y epinefrina unida al receptor adrenérgico alfa-2. Otra vía de activación es la del fosfatidilinositol trifosfato que fosforila al PIP2 para que se produzca la hidrolización del ácido araquidónico. Las vías inhibitorias más importantes son activadas por la prostaciclina y el óxido nítrico, que son dos productos endoteliales que se liberan para mantener la fluidez de la sangre y a las plaquetas en su estado basal quiescente.

Las plaquetas activadas son muy importantes en la regulación de la generación de fibrina insoluble, mediante la liberación de una variedad de sustancias protrombóticas, tales como fibrinógeno, factor de Von Willebrand, factor IX y factor X, y además, expresan el receptor para el factor XI que aumenta la activación por la trombina.

La hemostasia dependiente de las plaquetas y la trombosis están directamente acopladas con el reclutamiento leucocitario y la activación de éstos. Las plaquetas activadas expresan P-selectina, que se une al ligando de P-selectina en los neutrófilos y en los monocitos. El proceso de captura secundaria se continúa con formación de interacciones entre el endotelio y los leucocitos, la liberación de factores inflamatorios y procoagulantes y la amplificación de la activación plaquetaria y leucocitaria que conduce a los cambios patológicos de la permeabilidad y función de las células endoteliales. En el caso de las interacciones entre las plaquetas y los linfocitos, éstas están dirigidas por citoquinas específicas, que se encuentran almacenadas en gránulos dentro de las plaquetas y que son liberados con la activación de éstas.

Las plaquetas almacenan o sintetizan varios componentes bioactivos capaces de regular los leucocitos, las proteínas de la coagulación y las respuestas de las paredes vasculares. Los más importantes de estos componentes bioactivos son el tromboxano A₂, que es proagregante y vasoconstrictor, y el ADP, que es proagregante. Además, los megacariocitos sintetizan y secretan una variedad de factores de crecimiento, citoquinas y proteínas de adherencia que pueden producir respuestas tisulares de corto y de largo plazo. Asimismo, las plaquetas participan de la inmunidad innata contra la infección, particularmente contra la invasión microbiana.

En relación con la farmacología, sólo un grupo pequeño de antitrombóticos tiene por objetivo a las plaquetas y se usa en prevención primaria y secundaria de la trombosis coronaria, cerebral y de las arterias periféricas; o para mejorar la evolución de los síndromes agudos coronarios con angioplastia o sin ella. La aspirina es un inhibidor no selectivo de la ciclooxigenasa que produce la acetilación en forma irreversible a esta enzima e inhibe la síntesis de tromboxano A2. El clopidogrel, el prasugrel y el ticagrelor, cada uno de estos fármacos por separado, sólo producen un grado menor de inhibición plaquetaria porque sólo inhiben una de las muchas vías de activación de la segregación y agregación plaquetaria. Por lo tanto, éstas están asociadas sólo con leve incremento del riesgo de sangrado.

Las arterias pulmonares no están relativamente afectadas por la aterotrombosis y tienen cierta resistencia al sangrado frente a cambios hemostáticos extremos. Este circuito logra mantener resistencias bajas, con capacitancia elevada y presión disminuida en vistas del flujo sanguíneo pulsátil elevado. Los capilares pulmonares se componen de células endoteliales continuas con fenestraciones. Las vénulas pulmonares no contienen válvulas y poseen una capa de células musculares lisas recubiertas por un endotelio. Es razonable suponer que estas características anatómicas protegen a los pulmones de las alteraciones hemostáticas.

Los principios de la reología gobiernan la biología vascular pulmonar, la hemostasia fisiológica y la trombosis patológica, pero el flujo sanguíneo es sólo una parte de una conexión compleja entre respuestas antitrombóticas y protrombóticas.

La tríada de Virchow nos recuerda que la hemostasia y la trombosis están reguladas por interacciones entre los componentes de la sangre, los vasos sanguíneos y el flujo de la sangre.

La hemorragia alveolar difusa se desarrolla en pacientes con trasplante de células madre, con una incidencia del 1% al 21% y sucede frecuentemente en trasplantes autólogos y heterólogos. La hemorragia vascular difusa se debe al daño grave de la microvasculatura pulmonar por radioterapia, quimioterapia o enfermedad de rechazo y la aparición de infecciones sobreagregadas; en este contexto, la trombocitopenia es un factor que contribuye al cuadro y un objetivo terapéutico. El embolismo pulmonar no es una enfermedad vascular pulmonar primaria; sin embargo, un embolismo pulmonar masivo puede causar un colapso ventricular derecho agudo por hipertensión pulmonar no reconocida o recurrente. Las alteraciones de las plaquetas están involucradas en otras patologías pulmonares, como la microangiopatía trombótica, la enfermedad de las células en forma de hoz, la fibrosis pulmonar, la hipertensión pulmonar, la hipertensión pulmonar en la mielofibrosis y en las metástasis pulmonares.

 

Conclusiones

Hay una importante cantidad de información sobre las plaquetas y su participación dentro de la tríada de Virchow para actuar sobre la hemostasia fisiológica y la trombosis patológica. Una cantidad de información similar se encuentra disponible en relación con la biología y fisiopatología de la vasculatura pulmonar. Sin embargo, poco se sabe sobre cómo funcionan las plaquetas en los pulmones tanto en condiciones fisiológicas como patológicas, y hay muchas preguntas que todavía no tienen respuesta, por ejemplo, si la producción plaquetaria sucede en los pulmones o por qué la trombocitopenia grave no conduce a la hemorragia pulmonar, o también, por qué la aterotrombosis no ocurre en las arterias pulmonares.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología