Evaluación del Uso de Células Mononucleares de la Médula Ósea para la Recuperación Funcional del Ventrículo Izquierdo

• TITULO : Evaluación del Uso de Células Mononucleares de la Médula Ósea para la Recuperación Funcional del Ventrículo Izquierdo
• AUTOR : Traverse J, Henry T, Simari R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of the Use and Timing of Bone Marrow Mononuclear Cell Delivery on Left Ventricular Function After Acute Myocardial Infarction: The Time Randomized Trial
• CITA : JAMA 308(22):2380-2389, Dic 2012
• MICRO : En pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST tratados con angioplastia coronaria entre los 3 y 7 días del evento, la terapia con células mononucleares de la médula ósea no produjo recuperación significativa de la función ventricular izquierda global o regional.

 

Introducción

La terapia celular puede convertirse en una opción terapéutica en pacientes con infarto agudo de miocardio, podría prevenir la transición a un estadio de insuficiencia cardíaca en estadio final para la cual la única posibilidad es el trasplante cardíaco. En un metanálisis recientes de trabajos de administración de células mononucleares de médula ósea (CMMO) en forma local luego de un infarto de miocardio agudo, se ha demostrado pequeñas mejoras luego de una re perfusión exitosa. Sin embargo, a pesar del número de ensayos clínicos crecientes, muchos temas fundamentales como el momento óptimo de administración de las CMMO sigue sin respuesta.

El miocardio y la médula ósea tienen cambios importantes en los días a semanas siguientes al infarto agudo de miocardio que pueden afectar al establecimiento de las células madre o progenitoras. En un estudio prospectivo se informó que la administración de las CMMO entre los 5 y 7 días del infarto agudo de miocardio resultó en una mayor recuperación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, en comparación con la administración más precoz.. Sin embargo, esta variable todavía no ha sido evaluada en un estudio aleatorizado y prospectivo.

 

Métodos

Los autores presentan los resultados de un estudio que evaluó la influencia del momento de administración de las células durante la primera semana del infarto agudo de miocardio en relación con la función global y regional del ventrículo izquierdo luego de la reperfusión.

El TIME fue un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que investigó el momento de administración de CMMO autólogas en forma intracoronaria dentro de la primera semana de la reperfusión en una cohorte de riesgo alto con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). SE incluyeron 120 pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 45% o menos definida por ecocardiografía luego de la intervención percutánea coronaria con colocación de stent. Se excluyeron los pacientes con cirugía de revascularización previa o STEMI anterior residual con fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor a 55%.

Las variables clínicas y demográficas se evaluaron en la consulta médica. Se plantearon dos grupos, uno de ellos con administración de CMMO el día 3 y otro el día 7. A todos los pacientes se les realizó una resonancia magnética nuclear en el día 3, o en el día 7 según el grupo al que pertenecían. Los pacientes fueron sometidos a aspiración de médula ósea el día del procedimiento. Se realizó una segunda aleatorización para definir si el paciente recibía las células o el placebo. Dentro de las 12 horas de la aspiración, los pacientes recibieron una infusión de CMMO o de placebo en la zona del infarto, además recibieron heparina y fueron tratados con aspirina o clopidogrel. Los criterios principales de valoración fueron el cambio de la función ventricular global y regional en la zona del infarto y en la zona borde, evaluadas por resonancia magnética nuclear basal y a los 6 meses de la administración y si estas diferencias se relacionaban con el día de administración de las CMMO. Los criterios secundarios se referían a la aparición de eventos cardiovasculares mayores adversos así como efectos sobre el volumen ventricular y el tamaño del infarto. También se realizaron análisis de subgrupos por edad, sexo, raza, hipertensión, diabetes, consumo de estatinas, colocación de stents liberadores de drogas en comparación de los comunes.

 

Resultados y discusión

Se evaluaron 3347 pacientes, de los cuales casi la mitad fueron excluidos porque tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 45%. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre las características de los grupos que recibieron las CMMO y los placebos, excepto por los mayores niveles de creatininquinasa y de troponina en pacientes aleatorizados al día 7 y la falta de pacientes diabéticos en el grupo de tratamiento con placebo a los 7 días. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo determinada por ecocardiografía fue entre 36,1% y 37,8%. El tiempo en promedio que transcurrió desde la intervención percutánea coronaria a la aspiración de médula ósea y procesamiento, fue de 3,3 días en el grupo de tratamiento a los 3 días, y de 7,5 días en el grupo de tratamiento a los 7 días. El tiempo en promedio desde la aspiración de médula ósea hasta la administración fue de 8,3 horas.

A pesar de ser una cohorte de riesgo elevado, con pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo de moderada a grave luego de STEMI, se observaron pocos eventos clínicos durante el estudio. Se produjo una muerte por hemorragia subaracnoidea en el grupo con tratamiento pero previo a la administración de las CMMO. En 11 pacientes se debió realizar una revascularización y en 6 de los pacientes se colocó un cardiodesfibrilador implantable. No se informó diferencia significativa entre los grupos que recibieron las CMMO y los que recibieron placebo. Cuando se combinaron los dos grupos con tratamiento con CMMO y los dos grupos con placebo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se incrementó de 45.2% a 48.3% a los 6 meses mientras en el grupo placebo fue de 44.5% a 47.8%. No se observó que la diferencia sea significativa. Tampoco se informó diferencia significativa entre la motilidad parietal regional en la zona infartada y los cambios en la zona borde del infarto. La motilidad parietal de la zona infartada en el grupo de pacientes que recibieron CMMO en el día 3 fue de 42.2 mm, en comparación con los 3.7mm en el grupo placebo. La diferencia a los 6 meses no fue significativa. En el grupo que recibió el tratamiento a los 7 días, se describió en los pacientes tratados con CMMO una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 44%, en comparación con 46.8% en el grupo placebo, sin diferencia entre los grupos. La motilidad regional parietal en el área del infarto fue de 3.8 mm en el grupo de tratamiento y de 4.7 mm en el grupo placebo. No se observaron diferencias en relación con la fracción ajustada de eyección del ventrículo izquierdo y con la motilidad parietal. El volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo se incremento en 11.7 ml/m² en el grupo con tratamiento en comparación con 10.9 ml/m² en el grupo placebo, sin diferencias significativas.

EL TIME es un primer ensayo clínico de terapia celular cardiovascular diseñado para determinar si el momento de administración de las CMMO luego de la angioplastia coronaria influye en la recuperación de la función del ventrículo izquierdo. No se observó diferencia a los 6 meses entre los grupos de pacientes que recibieron CMMO y placebo, a pesar de que en estudios previos se informaron resultados positivos. Más aún, el día de administración de las células no se relacionó con mejora de función ventricular, volúmenes ventriculares o tamaño de infarto.

Durante los primeros días del tratamiento hubo cambios temporales importantes en relación con la liberación de citoquinas, tales como factor derivado del estroma tipo 1, y factores de crecimiento endotelial vascular y factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1, que podrían explicar el establecimiento de las células madre y de la angiogénesis.

Los autores concluyen que la administración de CMMO a los 3 o 7 días luego de un STEMI y angioplastia coronaria primaria no afectó la mejoría de la función del ventrículo izquierdo a los 6 meses, en comparación con el placebo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica