Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular con Estatinas

• TITULO : Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular con Estatinas
• AUTOR : Bruckert E, Ferrières J
• TITULO ORIGINAL : Evidence Supporting Primary Prevention of Cardiovascular Diseases With Statins: Gaps Between Updated Clinical Results and Actual Practice
• CITA : Archives of Cardiovascular Diseases 107(3): 188-200, Mar 2014
• MICRO : En esta reseña se analizaron los datos de investigación clínica que avalan la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular con estatinas y las diferencias observadas con la práctica clínica actual.

 

Introducción

La enfermedad cardíaca isquémica y el accidente cerebrovascular (ACV) constituyen la primera y la segunda causa de muerte en todo el mundo y, combinadas, representan una de cada 4 defunciones. Ambas enfermedades fueron las causas principales de mortalidad en 2010 y se constató un incremento relativo en sus tasas en comparación con 1990, que corresponden a un 35% y 26%, respectivamente. Sin embargo, en los países occidentales, como los EE.UU., y en Europa se observó una tendencia opuesta, con tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) en descenso en la última década, aunque aún representa una de cada 3 defunciones en los EE.UU., el 46% de las muertes por ECV y el 20% por enfermedad coronaria (EC) en Europa; no obstante, en Europa se observan inequidades sustanciales entre los países. También, se comprobó una disminución en la prevalencia de algunos factores modificables de riesgo, como el hábito de fumar, la hipertensión arterial no controlada y el colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) debido a los cambios en el estilo de vida y las intervenciones farmacológicas. El uso de intervenciones farmacológicas con drogas hipolipemiantes en las personas con hipercolesterolemia y ECV o con diabetes o enfermedad renal está bien establecido y las drogas de primera elecciónson las estatinas, dada la reducción demostrada en la mortalidad global y por eventos cardíacos adversos graves. Por el contrario, la prevención primaria con estatinas no está bien implementada, aun en los grupos de alto riesgo cardiovascular, aquellos con comorbilidades múltiples, pero sin ECV.

Los objetivos de esta reseña fueron analizar los datos de investigación clínica que avalan la prevención primaria de las ECV con estatinas y las brechas con la práctica diaria.

 

Prevención primaria con estatinas en los grupos de alto riesgo

A diferencia de la mejoría sustancial en las tasas de tratamiento de la hipertensión arterial en los pacientes de alto riesgo, la implementación de la terapia con agentes hipolipemiantes en las personas con hipercolesterolemia y comorbilidades está rezagada. Según datos estadounidenses, aproximadamente el 60% de los pacientes con diabetes no recibe agentes hipolipemiantes, al igual que menos de un tercio de aquellos con enfermedad renal crónica. En Europa, sólo el 42% de los pacientes con riesgo alto o muy alto de ECV recibe fármacos hipolipemiantes, según las últimas normas europeas (European Society of Cardiology y European Atherosclerosis Society) de 2011. La mayoría (72%) de los pacientes elegibles para prevención primaria, como el grupo de alto riesgo con comorbilidades, pero sin ECV, está excluida de la terapia recomendada. Según datos de la Unión Europea y Canadá, las tasas de control de los niveles de LDLc distan de ser las deseadas, ya que las cumple aproximadamente un 50% de los pacientes. Tomados en conjunto, los datos de los estudios de observación indican que la implementación del tratamiento hipolipemiante para el descenso de los niveles de LDLc es limitada, especialmente en los grupos de alto riesgo, elegibles para la prevención primaria, en comparación con los que reciben prevención secundaria y los grupos de bajo riego.

 

Pruebas indirectas a favor del inicio precoz y el tratamiento prolongado con hipolipemiantes para el descenso de los niveles de LDLc

Según los resultados de un metanálisis publicado en 2012, con 312 321 personas, la exposición a largo plazo a los efectos protectores relacionados con la disminución de las concentraciones de LDLc cuando la terapia se inicia tempranamente se asoció con mayor reducción en el riesgo de EC en comparación con la práctica actual de comenzar la terapia en etapas ulteriores de la vida. Estas pruebas indirectas avalan el paradigma del inicio temprano y la duración prolongada del tratamiento para descender los niveles de LDLc e indican la necesidad de la pesquisa para la identificación de los candidatos para las intervenciones farmacológicas. Las normas de la American Heart Association/American College of Cardiology recomiendan que los adultos de 21 años o más, con LDLc de 190 mg/dl o más, reciban tratamiento con estatinas en altas dosis como prevención primaria, a menos que esté contraindicado.

 

Pruebas directas sobre los riesgos y los beneficios de la prevención primaria con estatinas

En la reseña sistemática y el metanálisis de los estudios clínicos aleatorizados publicada por Cochrane en 2013 se concluyó que las pruebas disponibles indican que la prevención primaria con estatinas probablemente sea la estrategia más rentable para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, 2 años antes, los mismos autores sostuvieron lo opuesto al no recomendar la implementación de rutina de la prevención primaria, aunque se encontró una reducción en la mortalidad total y los eventos cardiovasculares combinados. El cambio entre las dos publicaciones se debió al aporte de nuevas pruebas provenientes de los ensayos aleatorizados y controlados, que aumentaron la base de datos clínicos de 34 000 pacientes en 14 investigaciones, en el metanálisis de 2011, a 57 000 en 18 investigaciones, en la reseña de 2013. Las evidencias clínicas nuevas indican que la prevención primaria con estatinas redujo significativamente la mortalidad total en un 14%, el riesgo de ECV mortal y no mortal en aproximadamente 20% a 25% y de EC mortal y no mortal y de ACV mortal y no mortal combinados. En cuanto a la rentabilidad, el número necesario de pacientes a tratar en 5 años para evitar un evento fue bajo, de 96 para evitar una muerte por todas las causas, de 56 para evitar un evento coronario, de 35 para evitar un evento cardiovascular y de 20, para evitar un ACV.

Las pruebas son sólidas, provenientes de metanálisis grandes, bien realizados, acerca de que la prevención primaria con estatinas es beneficiosa para reducir los eventos cardíacos adversos graves, la mortalidad por causa cardiovascular y la total; además, se demostró que la estrategia es rentable, con un número necesario bajo de pacientes a tratar. Sin embargo, deben considerarse los riesgos y los beneficios asociados con la terapia con estatinas.

Al respecto, en el último metanálisis de Cochrane no se encontró una diferencia en la aparición de todos los efectos adversos entre las estatinas y el grupo control; tampoco se detectaron eventos adversos graves provocados por la prevención primaria con estatinas, como aumento en el riesgo de cáncer, ACV hemorrágico y rabdomiólisis. Sólo se verificó un aumento significativo en la tasa de diabetes en el grupo de tratamiento activo con estatinas en comparación con el grupo control, que correspondió a un incremento de 0.4% en el riesgo absoluto con respecto a un 2.4% en el grupo control. Estos datos corresponden a un número necesario de pacientes a dañar de 250, tratados con estatinas durante 5 años, para inducir un caso de diabetes.

La reseña de Cochrane también indicó que la prevención primaria con estatinas puede producir una tendencia no significativa hacia más casos de aumento en los niveles de enzimas hepáticas, aunque sin disfunción hepática clínicamente significativa. En un metanálisis amplio, con casi 250 000 pacientes, que incluyó tanto estudios con estatinas de prevención primaria como secundaria, se observó lo contrario: un incremento significativo en las transaminasas, que probablemente refleja una relación dependiente de la dosis con algunos efectos adversos. Algo similar ocurre con la miotoxicidad inducida por las estatinas, con resultados incongruentes entre la reseña de Cochrane (ausencia de aumento de los casos de mialgia) y otras reseñas sistemáticas, que indicaron que el tipo de estatinas o las dosis elevadas (prevención secundaria) pueden incrementar el riesgo. En la práctica clínica se constató el aumento en la incidencia de efectos adversos musculares que puede deberse a una menor representación en los estudios aleatorizados y a doble ciego de personas con más factores de riesgo de miopatía. Hasta el momento, los estudios disponibles no pudieron identificar variaciones genéticas con efectos sobre la eficacia o la toxicidad de las estatinas.

  

Beneficios del tratamiento con dosis moderadas a altas desde etapas tempranas de la vida en pacientes de alto riesgo

Los hallazgos de los estudios mendelianos de aleatorización indicaron que el comienzo de la terapia hipolipemiante en etapas tempranas de la vida, como la infancia y la adolescencia, y la prevención primaria producen gran impacto en la reducción de la ECV. Diversos ensayos compararon los regímenes más intensivos con estatinas contra los esquemas con dosis estándares para determinar si la reducción sustancial en los niveles de LDLc produce más disminución en los eventos cardíacos adversos graves, con una tendencia a favor de los primeros, pero pocas investigaciones arrojaron resultados significativos. Deben considerarse los posibles efectos adversos con el tratamiento a largo plazo con estatinas, superior a 5 años, y el incremento con las reacciones adversas con las dosis elevadas.

 

Obstáculos para la prevención primaria en los pacientes de alto riesgo

Hay pruebas sólidas acerca del uso de la terapia con estatinas en la prevención primaria en comparación con otras clases de fármacos indicados de rutina para evitar los eventos cardíacos adversos graves.

Entre los obstáculos para la implementación del tratamiento con estatinas en la prevención primaria se encuentran los aspectos objetivos, como los farmacoeconómicos, la evidencia clínica y los componentes subjetivos vinculados con el paciente y el médico, que deben tenerse en cuenta en los programas educativos para poder implementar la prevención primaria en los pacientes de alto riesgo. Este enfoque también es esencial para mejorar la adhesión terapéutica, que es un factor determinante asociado con la eficacia.

 

Conclusión

El primer enfoque terapéutico en prevención primaria en los pacientes con hipercolesterolemia se basa en las modificaciones en el estilo de vida, como dejar de fumar, la disminución del peso y el aumento de la actividad física. Sin embargo, en personas de alto riesgo cardiovascular deben considerarse las intervenciones farmacológicas, como las estatinas. Existen pruebas sólidas para dejar de lado los obstáculos vinculados con la prescripción de estatinas, dada su eficacia, y que los efectos adversos son poco frecuentes y raramente graves. La adhesión terapéutica es el problema principal para la eficacia de la prevención primaria.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica