Importancia y Abordaje de la Hipoglucemia en los Pacientes con Diabetes Tipo 2

• TITULO : Importancia y Abordaje de la Hipoglucemia en los Pacientes con Diabetes Tipo 2
• AUTOR : Viswanathan M, Joshi S, Bhansali A
• TITULO ORIGINAL : Hypoglycemia in Type 2 Diabetes: Standpoint of an Experts’ Committee (India Hypoglycemia Study Group)
• CITA : Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 16(6):894-898, Nov 2012
• MICRO : La hipoglucemia puede ser un factor limitante en el logro de un control glucémico adecuado, además de fuente de otras complicaciones en los pacientes con diabetes tipo 2. 

 

Introducción

Revisión de pruebas

El estilo de vida sedentario actual y las tendencias conductuales, junto con el aumento de la expectativa de vida, incrementaron notablemente los casos de diabetes tipo 2 (DBT2) y sus complicaciones en las últimas cuatro décadas. Tanto las complicaciones macrovasculares como las microvasculares contribuyen a la discapacidad y mortalidad en la población con DBT2, y se relacionan con un control glucémico inadecuado.

Existen numerosas pruebas a favor de que el tratamiento intensivo para lograr un control glucémico adecuado debe comenzarse lo antes posible, tanto en los casos de diabetes tipo 1 (DBT1) como en los de DBT2. Existe también un acuerdo general acerca de que el objetivo es alcanzar niveles de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) menores del 7%. El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS) demostraron que el tratamiento intensivo reduce significativamente la incidencia y progresión de las complicaciones microvasculares en pacientes con DBT1. El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKDPS) y el estudio Kumamoto señalaron que el control glucémico más estricto sería útil para evitar la aparición y progresión de las complicaciones diabéticas microvasculares, y posiblemente las macrovasculares, en los pacientes con DBT2.

A pesar de los avances terapéuticos y la diversidad de tratamientos disponibles actualmente no se logran los objetivos planteados. El riesgo de hipoglucemia es una razón citada con frecuencia para explicar este fracaso. Este argumento podría respaldarse con datos de los mismos estudios que demostraron la eficacia del control glucémico intensivo. El DCCT señaló que los episodios de hipoglucemia grave se triplicaron con el tratamiento intensivo frente al tradicional; incluso, se observó una relación curvilínea entre el control glucémico y la incidencia de hipoglucemia. En el caso del SDIS se señaló un aumento en la incidencia de hipoglucemia grave de 2.5 veces en relación con el tratamiento intensivo. En el UKPDS, la proporción de pacientes con DBT2 que presentaron uno o más episodios hipoglucémicos (graves o no) en un año pertenecían a los que recibieron tratamientos más intensivos. En los análisis por intención de tratar, los episodios mayores de hipoglucemia se produjeron con la administración de clorpropamida (1%), glibenclamida (1.4%), insulina (1.8%) y dieta (0.7%); en el caso de los episodios de hipoglucemia en general, estas cifras fueron 16%, 21%, 28% y 10%, respectivamente. Un metanálisis de once estudios aleatorizados patrocinados que compararon insulina glargina y la insulina neutra protamina Hagedorn (NPH) en pacientes con DBT1 o DBT2, arrojó resultados similares.

El riesgo de hipoglucemia aumenta con el exceso absoluto o relativo de insulina (ya sea por insulina exógena o por efecto de los secretagogos de insulina) o con una regulación glucémica alterada. En los estadios iniciales de la DBT2, cuando las respuestas contrarreguladoras aún funcionan, la hipoglucemia es menos frecuente que en los pacientes con DBT1. Sin embargo, con la pérdida progresiva de la función de las células beta, característica de la DBT2, la diferencia se atenúa.  

Las consecuencias clínicas de la hipoglucemia derivan del hecho de que es la principal limitante para el tratamiento y de que representa una barrera significativa en términos de adhesión terapéutica y del logro de la normoglucemia. Incluso la presencia de hipoglucemia, o el temor a padecerla, podría limitar la intensidad del tratamiento y, consecuentemente, su capacidad para evitar las complicaciones microvasculares y macrovasculares, disminuir la adhesión a la dieta y reducir el deseo de los pacientes de tomar los fármacos en la forma indicada. La hipoglucemia además provoca morbilidad recurrente en muchos pacientes con DBT2, empeora su calidad de vida y a veces puede resultar letal. También afecta las defensas contra episodios posteriores de hipoglucemia debido a un trastorno autonómico (hipoglucemia asociada con insuficiencia autonómica) y ha sido relacionada en forma causal con el deterioro cognitivo y efectos deletéreos sobre la electrofisiología cardíaca. Se ha intentado disminuir la carga económica de la hipoglucemia, aunque esto varía en distintos países sobre la base de diferencias en la prevalencia de hipoglucemia, en la clasificación de los eventos de hipoglucemia, las características de los pacientes, conocimiento y actitudes frente a los episodios, y la distinta calidad e implementación de la atención.

Punto de vista experto

Si bien la hipoglucemia es un problema reconocido en el contexto de la DBT1, en la DBT2 suele considerarse como menor. En la DBT2 los episodios de hipoglucemia son más proteiformes, tienen distintos factores de riesgo y características clínicas según la naturaleza del tratamiento, la magnitud de la deficiencia en la secreción de insulina y la duración de la enfermedad.

La escasa cantidad de datos sobre la hipoglucemia en la DBT2 es preocupante. Los resultados se basan fundamentalmente en estudios retrospectivos o en pacientes altamente seleccionados en contextos muy controlados. Las variaciones en el diseño de los estudios, la heterogeneidad en las poblaciones estudiadas, los distintos períodos considerados, los cambios en las pautas terapéuticas y en las definiciones de hipoglucemia también dificultan definir la frecuencia de hipoglucemia en la DBT2.

En la práctica, los episodios graves de hipoglucemia son frecuentemente identificados en los pacientes en tratamiento contra la DBT, pero esto no sucede con los casos más leves. Esto se debe a la naturaleza inespecífica de los síntomas y la reticencia de los pacientes para informarlos, y así se pierde una oportunidad de implementar modificaciones en el tratamiento.

El equilibrio entre la corrección de la hiperglucemia y la prevención de la hipoglucemia es clave para el tratamiento óptimo de los pacientes diabéticos. Es claro que es preferible evitar la hipoglucemia a tener que tratarla. Para lograr esto se requieren datos de calidad a partir de estudios bien diseñados, prospectivos, epidemiológicos y extensos para comprender su magnitud, asociaciones, factores de riesgo y consecuencias; y por otro lado, para ampliar la conciencia y el conocimiento del tema tanto en los médicos como en los pacientes, mediante la discusión de factores de riesgo, medidas preventivas e identificación de los episodios de hipoglucemia.

Recomendaciones tradicionales

La American Diabetes Association (ADA) estableció un consenso para la definición de hipoglucemia, que incluye:

a) Hipoglucemia grave: episodio que requiere la asistencia de otra persona para elevar la concentración de glucosa en sangre, lo cual resuelve los síntomas, con una determinación de baja concentración de glucosa plasmática o sin ella.

b) Hipoglucemia sintomática documentada: síntomas compatibles con hipoglucemia y una determinación de glucosa plasmática < 70 mg/dl (3.9 mmol/l).

c) Hipoglucemia asintomática: una determinación de glucemia < 70 mg/dl (3.9 mmol/l) en ausencia de síntomas.

d) Hipoglucemia sintomática probable: síntomas típicos de hipoglucemia sin una determinación de la glucosa plasmática.

e) Hipoglucemia relativa: síntomas típicos de hipoglucemia con una determinación de glucosa plasmática > 70 mg/dl (3.9 mmol/l), pero cercana a dicho valor (estos episodios se producen en los pacientes con DBT mal controlada).

Factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia en pacientes con DBT2

La hipoglucemia es el resultado de la interacción entre un exceso absoluto o relativo de insulina y una respuesta contrarreguladora alterada en la DBT1 con deficiencia de insulina y en la DBT2 avanzada. Diversos factores incrementan el riesgo de hipoglucemia.

a) Situaciones aisladas de exceso de insulina (factores de riesgo tradicionales): dosis excesivas de insulina (o de secretagogo o sensibilizador de insulina), enfermedad o tipo equivocado de insulina; disminución del aporte exógeno, como sucede al saltearse una comida o una colación y durante el ayuno nocturno; disminución de la síntesis endógena, como ocurre después de una ingesta alcohólica; aumento de los requerimientos de glucosa, como tiene lugar durante el ejercicio; aumento de la sensibilidad a la insulina, como ocurre después del ejercicio, en medio de la noche, después de la pérdida de peso, al mejorar el estado físico o el control glucémico, o durante el tratamiento con un sensibilizador a la insulina; y disminución de la depuración de insulina, como sucede en la insuficiencia renal.

b) Situaciones con exceso de insulina y respuestas contrarreguladoras alteradas: deficiencia de insulina endógena (DBT2 avanzada); antecedentes de hipoglucemia grave, falta de conciencia acerca de la hipoglucemia o ambas; tratamiento agresivo representado por niveles bajos de HbA_1c, objetivos glucémicos más bajos u otros.

c) Otros factores de riesgo poco comunes: anestesia general o sedación; enfermedad crítica (insuficiencia cardíaca, hepática y renal, sepsis, trauma grave); deficiencias endocrinas (cortisol, hormona de crecimiento o ambas); disminución brusca de la dosis de corticoides; fármacos concomitantes que aumentan la capacidad de las sulfonilureas de producir hipoglucemia (dosis altas de aspirina, sulfonamidas, warfarina, fibratos), que disminuyen el metabolismo hepático (warfarina) o la excreción renal (aspirina, alopurinol), que estimulan la secreción de insulina (antiinflamatorios no esteroides) o aumentan la captación periférica de glucosa (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, aspirina).

Medidas para reducir el riesgo de hipoglucemia en pacientes con DBT2

Estas comprenden: mencionar el tema de la hipoglucemia en cada visita, investigándola y educando al paciente al respecto; aplicar los principios del tratamiento intensivo: educar al paciente y capacitarlo, automonitoreo frecuente de la glucemia (AMG); esquemas de insulina y otros medicamentos flexibles y apropiados; objetivos glucémicos personalizados (la ADA sugiere actualmente objetivos menos estrictos de HbA_1c, por ejemplo < 8%, en pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, expectativa de vida limitada, complicaciones microvasculares y macrovasculares avanzadas, comorbilidades múltiples, y diabéticos de larga data en quienes es difícil lograr el control glucémico [nivel de evidencia B]); identificar y seguir episodios de hipoglucemia mediante el cuestionario de Stanford, que puede resultar una herramienta sencilla y validada para la evaluación clínica de la hipoglucemia; orientación y apoyo profesional; considerar tanto los factores de riesgo tradicionales como los sugestivos de trastornos en las respuestas contrarreguladoras: selección del fármaco y su esquema de administración; prevención intensiva de hipoglucemia en placientes con falla autonómica asociada.

Tratamiento de la hipoglucemia en los pacientes con DBT2

a) Glucosa (15-20 g) o cualquier carbohidrato en los pacientes conscientes. Esto debe repetirse a los 15 minutos si la hipoglucemia persiste. Una vez normalizada la glucemia, el paciente debe consumir una comida o una colación para evitar la reaparición de la hipoglucemia (nivel de evidencia E). Los pacientes inconscientes requieren atención médica de urgencia y la administración intravenosa de 50 a 100 ml de dextrosa al 25%.

b) Debe indicarse glucagón a todos los pacientes con un riesgo significativo de hipoglucemia, y sus cuidadores o familiares deben ser instruidos para su administración (nivel de evidencia E). Una dosis inicial intramuscular o subcutánea de 0.5 mg que puede repetirse en caso de que no se obtenga alivio sintomático.

 

Conclusiones

El grupo de trabajo sobre hipoglucemia de la ADA sugirió que una disminución significativa en la frecuencia de episodios de hipoglucemia documentados (glucosa plasmática < 70 mg/dl), con síntomas o sin ellos, de > 30% con un nuevo fármaco antidiabético, dispositivo o estrategia terapéutica, representaría un avance clínicamente importante. La combinación propuesta de investigación estructurada e incremento de la conciencia de médicos y pacientes sería una estrategia terapéutica adecuada. La clave reside en la cooperación entre todos los interesados de manera relevante y el compromiso incondicional para evitar los episodios de hipoglucemia.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología