El Uso de Tarjetas de Puntuación no Mejora el Control de la Diabetes

• TITULO : El Uso de Tarjetas de Puntuación no Mejora el Control de la Diabetes
• AUTOR : Irwig M, Sood P, Adler S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Diabetes Scorecard Does Not Improve HBA1c Blood Pressure, Lipids, Aspirins Usage, Exercise and Diabetes Knowledge Over 9 Months: A Randomized Controlled Trial
• CITA : Diabetic Medicine 29(9):1206-1212, Sep 2012
• MICRO : En los enfermos con diabetes tipo 2 mal controlada, la utilización de tarjetas de puntuación para el registro de los éxitos terapéuticos en relación con los niveles de la hemoglobina, la presión arterial, los lípidos y otros factores de riesgo no mejora el control de ninguno de estos parámetros.

Introducción

La falta de éxito en el control de la glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular es un problema habitual en los enfermos con diabetes tipo 2. La escasa adhesión a la terapia crónica es, sin duda, una de las causas; en este sentido, la educación de los pacientes representa un pilar fundamental para lograr los objetivos terapéuticos. Las intervenciones educativas parecen ser eficaces en términos económicos; sin embargo, en el mejor de los casos, la eficacia sólo parece ser moderada. Por ejemplo, en un metanálisis de 31 estudios controlados, la mejoría de los cuidados personales mediante la educación redujo los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en 0.76%. Otra revisión sistemática y metanálisis mostró resultados similares en pacientes diabéticos o hipertensos, mientras que, en otra investigación, la educación mediante folletos explicativos se asoció con beneficios leves o con ninguna ventaja. Por su parte, un estudio controlado que aplicó láminas individualizadas para referir los objetivos y los resultados logrados por los enfermos demostró una disminución de sólo 0.5% en los niveles de HbA1c, sin cambios en la presión arterial o la concentración de colesterol a los 6 meses. En el presente estudio, los autores evaluaron la utilidad de las tarjetas de puntuación (diabetes scorecard [DSC]) con seis variables: HbA1c, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc), utilización de aspirina y actividad física. El puntaje máximo posible, de 100 puntos, refleja el éxito en todos estos parámetros. A diferencia de los estudios anteriores, en el presente trabajo, las DSC fueron entregadas a los enfermos en el contexto de las consultas en el ámbito clínico rutinario. En opinión de los autores, la utilización de las DSC podría mejorar el control de la enfermedad en particular y de otros problemas frecuentes en los pacientes diabéticos. Posiblemente, el sistema estimularía a los pacientes a mejorar sus puntajes de éxito. Para los profesionales podría representar un recordatorio acerca de todos los factores de riesgo del paciente, de modo tal de no dejar de insistir en la importancia del control adecuado de cada uno de ellos.

 

Pacientes y métodos

El estudio controlado, aleatorizado y a simple ciego se realizó en un centro académico de los Estados Unidos. Cinco profesionales reclutaron 103 enfermos de 40 años o más con diabetes tipo 2 mal controlada, es decir con niveles de HbA1c igual o por encima de 8%. En cada visita, todos los participantes completaron un breve cuestionario acerca de los blancos terapéuticos y recibieron asesoramiento específico en cada caso. Los controles se realizaron cada 3 meses aproximadamente.

Los pacientes fueron aleatoriamente asignados al grupo de intervención con la DSC (GI) o al grupo control (GC), en el cual los enfermos fueron asesorados oralmente acerca de los objetivos del tratamiento. Los sujetos del GI recibieron una «tarjeta amarilla» con los 5 parámetros por evaluar; para la PAS y PAD se asignaron 10 puntos en cada caso; para la HbA1c, el LDLc, la actividad física y la utilización de aspirina se asignaron 20 puntos. El puntaje de 100 refleja el control adecuado de todos estos aspectos, según las pautas propuestas por la American Diabetes Association y la American Association of Clinical Endocrinologists. El criterio principal de valoración fue la modificación en la puntuación de la DSC a los 9 meses en el GI y en el GC. El estudio se diseñó de manera tal de poder detectar una diferencia de 5 puntos en el puntaje total entre los grupos; las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t, de Wilcoxon, de Fisher y de la chi al cuadrado, según el caso. Mediante pruebas de McNemar se analizaron los cambios en las medicaciones y en el conocimiento acerca de la diabetes entre las visitas 1 y 4 (basal y a los 9 meses, respectivamente). Se utilizaron modelos ANCOVA para comparar las diferencias en la HbA1c y en los puntajes totales entre los grupos, con ajuste según las variables basales.

 

Resultados

Entre 2008 y 2010, 52 y 51 enfermos fueron asignados al GI y al GC, respectivamente. El 87% de ellos completó la visita del noveno mes. Las características demográficas y clínicas basales fueron semejantes en los dos grupos; sin embargo, el porcentaje de pacientes con diabetes de reciente diagnóstico fue más alto en el GC. La enfermedad llevaba una evolución promedio de 10 años y la mayoría de los pacientes no presentaba complicaciones vinculadas con la enfermedad.

En la primera visita, los dos grupos fueron semejantes en términos de las variables utilizadas para calcular la puntuación, con excepción de la utilización de aspirina que presentó una media más alta en el GI.

En ambos grupos se constataron aumentos significativos en el puntaje total (9 y 7 puntos en el GC y en el GI, respectivamente) y en el uso de aspirina (aumentos de 33% y 16%, respectivamente) y disminuciones en la HbA1c (0.8% y 1.4% en el mismo orden) entre las visitas 1 y 4. En el GC también se comprobaron incrementos en el tiempo de caminata y en el peso promedio. En la última visita, el 14% de los individuos del GC y el 16% de los pacientes asignados al GI lograron las cifras deseadas de HbA1c. En igual orden, el 49% y 49% de los participantes alcanzaron las cifras de PAS y el 63% y 62% lograron los valores esperados de la PAD. El 61% y 64% de los pacientes del GC y GI, respectivamente, tuvieron valores adecuados del LDLc en el último control.

No se registraron diferencias significativas entre los grupos, entre las visitas 1 y 4, en el puntaje total, la HbA1c, el LDLc, la utilización de aspirina, las caminatas diarias, la actividad física y el conocimiento acerca de la diabetes. Más aún, el conocimiento sobre la HbA1c y la PAS mejoró desde la visita 1 hasta la visita 4 sólo en el GC. El nivel de conocimiento basal sobre la HbA1c no se correlacionó con los cambios en dicha medición, en ninguno de los grupos. No se encontraron diferencias en la puntuación total entre los pacientes que «aprendieron» y aquellos que «no aprendieron» los criterios para aplicables a la HbA1c (p = 0.81).

No se encontraron diferencias sustanciales entre los grupos en los puntajes totales y de la HbA1c en el transcurso del estudio. A los 9 meses, los valores promedio fueron similares en los dos grupos (p = 0.55 y p = 0.85, respectivamente).

En condiciones basales, todos los participantes fueron comparables en relación con la medicación utilizada. En la visita 4, el porcentaje de enfermos que utilizaba insulina aumentó en los dos grupos (de 59% a 77% en el GC y de 65% a 76% en el GI). La cantidad de enfermos tratados con bloqueantes de los receptores de angiotensina aumentó en el GC y se redujo en el GI; en cambio, el porcentaje de pacientes medicados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se incrementó en el GI.

 

Discusión

En el presente estudio de 9 meses de duración, la implementación de tarjetas de puntuación no mejoró el control de la diabetes, en términos de la glucemia, la presión arterial, los lípidos, la actividad física y la utilización de aspirina. De hecho, los enfermos asignados al grupo de intervención presentaron los mismos puntajes totales observados en los pacientes que sólo recibieron oralmente la información estándar. Los autores trabajaron con la hipótesis de que las planillas de puntuación motivarían a los enfermos a mejorar ciertas pautas relacionadas con el control de la glucemia y otros factores de riesgo, especialmente la dieta y el ejercicio. Sin embargo, éste no fue el caso: al final del estudio, menos de 50% de los participantes fue capaz de definir correctamente las pautas en términos de la concentración esperada de HbA1c y menos del 25% conoció las cifras óptimas de presión arterial.

En el transcurso del estudio, se comprobaron aumentos de los puntajes totales en los dos grupos de enfermos; los niveles de la HbA1c y la utilización de aspirina también mejoraron por igual. La mayoría de los cambios favorables sucedió entre la primera y la segunda visita, a los 3 meses; posiblemente, este fenómeno se relacionó con la introducción del tratamiento con insulina.

Los autores destacan que el tratamiento exitoso de la diabetes tipo 2 requiere, por lo general, un abordaje multidisciplinario; en cualquier caso, la educación del enfermo es un aspecto esencial para tener en cuenta. Sin duda, la falta de control obedece a factores vinculados con los pacientes y los profesionales.

 

Conclusión

Debido a que la población evaluada en la presente ocasión fue predominantemente urbana e incluyó un porcentaje elevado de individuos de etnia negra, los resultados podrían no ser aplicables a otros grupos de pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada, como tampoco a los enfermos con diabetes de menor tiempo de evolución, a los sujetos con nivel educativo más alto y a los pacientes con índices más elevados de adhesión al tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología