Factores que Influyen en la Evolución a Largo Plazo de los Enfermos con Diabetes de Reciente Diagnóstico

• TITULO : Factores que Influyen en la Evolución a Largo Plazo de los Enfermos con Diabetes de Reciente Diagnóstico
• AUTOR : Jansson S, Svärdsudd K, Andersson D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effects of Fasting Blood Glucose Levels and Blood Pressure and Treatment of Diabetes and Hypertension on the Incidence of Cardiovascular Disease: A Study of 740 Patients With Incident Type 2 Diabetes With Up to 30 Years’ Follow-Up
• CITA : Diabetic Medicine 31(9): 1055-1063, Sep 2014
• MICRO : En el estudio, realizado en 740 pacientes con diabetes de reciente diagnóstico, la incidencia acumulada de enfermedad cardiovascular y de infarto agudo de miocardio aumentó en relación directa con el número de eventos cardiovasculares en el pasado, la hiperglucemia y la hipertensión arterial. En cambio, el tratamiento antidiabético se asoció con un efecto protector.

Introducción

La enfermedad cardiovascular es más común en los pacientes con diabetes tipo 2, quienes suelen presentar, también, hipertensión arterial (HTA). La hiperglucemia en sí misma aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular; no obstante, los trabajos que analizaron los efectos del control estricto de la glucemia no fueron concordantes respecto de la reducción del riesgo de complicaciones macrovasculares, al menos en el transcurso de los primeros años que siguen a la intervención. Por el contrario, en 2 metanálisis, el control estricto de la glucemia, en comparación con el tratamiento hipoglucemiante estándar, redujo la morbilidad cardiovascular, no así la mortalidad por causas cardiovasculares. Sólo unos pocos estudios analizaron los posibles beneficios asociados con el control estricto de la glucemia y de la HTA en cuanto al riesgo cardiovascular.

La seguridad de los hipoglucemiantes, utilizados en forma aislada o en combinación, sobre la salud cardiovascular sigue siendo un tema de debate. En un metanálisis se encontró mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes tratados con sulfonilureas y metformina, en tanto que en otro trabajo se observó el efecto opuesto. En cambio, no existen dudas de que el tratamiento antihipertensivo disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares. El presente estudio tuvo por objetivo determinar los efectos a largo plazo de los niveles de la glucemia, la presión arterial y la intensidad del tratamiento antidiabético y antihipertensivo en la incidencia acumulada de infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV) en 740 pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico, seguidos hasta 30 años más tarde.

 

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo en Laxá, Suecia, a partir de enero de 1972, momento en el cual todos los residentes con diagnóstico de diabetes fueron incorporados al Laxá Primary Health Care Centre. En 1983 se puso en marcha un programa de rastreo de la diabetes. Para el presente trabajo se consideraron los pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2, efectuado durante el período de investigación, desde 1972 hasta 2001 (n: 740).

Se obtuvo información acerca de la glucemia en ayunas, la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), el índice de masa corporal (IMC), el tabaquismo y el tratamiento hipoglucemiante y antihipertensivo. También se consideró la presión de pulso, es decir, la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica, y la presión arterial media ([PAM]: presión diastólica más un tercio de la presión de pulso).

A partir del National Hospital Discharge Register se conocieron las internaciones hasta 2004, mientras que las defunciones se identificaron en el National Cause of Death Register; la combinación de los datos proporcionados por ambas fuentes permitió establecer los índices de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal, IAM y ACV, diagnosticados según el sistema de la International Classification of Diseases.

Las variables evolutivas analizadas en la presente investigación fueron la enfermedad cardiovascular, el IAM y el ACV, mortales y no mortales; éstas se evaluaron con modelos de regresión de Cox, que permitieron estimar los hazard ratios (HR), y con pruebas de la chi al cuadrado.

En los análisis dependientes del tiempo se utilizaron los valores anuales promedio actualizados, desde el inicio hasta el año del evento, debido a que la glucemia y la presión arterial influyen sobre la aparición de eventos muchos años más tarde. Inicialmente se aplicaron 2 modelos; en uno, el seguimiento se prolongó hasta la aparición del evento; en el otro, se consideraron sólo los últimos 15 años; sin embargo, en los análisis finales se utilizó este último por su mayor sensibilidad. Se consideraron 3 factores principales de ajuste: la edad, el sexo y el año de diagnóstico de la diabetes, con la finalidad de incluir la variabilidad en la incidencia de eventos cardiovasculares durante el seguimiento, la cual aumentó hasta 1980 y disminuyó considerablemente en años posteriores. El índice de masa corporal (IMC); el tabaquismo; la presión arterial; la glucemia; el número de eventos cardiovasculares en el pasado, y el tratamiento con sulfonilureas, metformina, insulina y antihipertensivos fueron otros factores de ajuste. Para los modelos de regresión, los valores promedio de la glucemia y la presión arterial se dividieron en nueve categorías: 1 a 14%, 15 a 24%, 25 a 34%, 35 a 44%, 45 a 54%, 55 a 64%, 65 a 74%, 75 a 84% y 85 a 100%, con el objetivo de lograr distribuciones simétricas con una posición central definida. Mediante técnicas de regresión proporcional se calcularon los niveles evolutivos en relación con los grupos de glucemia promedio en ayunas de 1 a 14%, 45 a 54% y 85 a 100%, con modificación según los 9 grupos de PAM.

 

Resultados

La edad promedio, en el momento del diagnóstico, fue de 66 años en las mujeres y de 63 años en los hombres; el seguimiento se prolongó durante 128 meses, con 95 007 personas/años de observación. El 10% de las mujeres y el 21% de los varones eran fumadores. El IMC promedio, en el momento del diagnóstico de la diabetes, fue de 29 kg/m² en las mujeres y de 28 kg/m² en los hombres. Los valores promedio de la PAS y PAD en las mujeres y los hombres durante el seguimiento fueron de 162 y 157 mm Hg, y de 86 y 87 mm Hg, respectivamente; la PAM fue de 111 y 110 mm Hg, en el mismo orden.

Los diuréticos fueron los antihipertensivos más utilizados, indicados en el 60% de los enfermos y durante el 44% del período de seguimiento. El 34% de la cohorte recibió betabloqueantes durante el 25% del período de observación. Los porcentajes correspondientes para los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los antagonistas de los canales de calcio, los bloqueantes alfa y los antagonistas de los receptores de angiotensina fueron del 15% y 8%, 15% y 10%, 1.6% y 1% y 1.7% y 1%, respectivamente.

La glucemia promedio en ayunas durante los años de seguimiento fue de 8.4 mmol/l en los hombres y de 8.2 mmol/l en las mujeres. Más del 54% de los enfermos utilizaron sulfonilureas durante el 34% del seguimiento, en tanto que la metformina fue usada por el 25% de los pacientes durante el 11% del período de observación. El 20% de los pacientes recibieron insulina durante el 9% del período de observación.

Antes del diagnóstico de diabetes, 81 mujeres (23%) y 95 hombres (25%) habían presentado eventos cardiovasculares: 5% y 10%, y 2% y 3%, en el mismo orden, tenían antecedentes de IAM y ACV, respectivamente. La diferencia sólo fue significativa para los eventos de IAM en los hombres respecto de las mujeres (p = 0.0124).

Después del diagnóstico de diabetes, el 61% de las mujeres y el 63% de los hombres tuvieron eventos cardiovasculares: 34% y 41%, respectivamente, presentaron IAM, en tanto que 23% y 21%, en el mismo orden, ACV. El mayor número de IAM en los hombres estuvo en el límite de la significación estadística (p = 0.0498). El intervalo promedio hasta los eventos fue más breve para el IAM que para el ACV. Los eventos que aparecieron luego del diagnóstico de diabetes, por lo general, fueron no mortales. El 32% de las mujeres y el 30% de los hombres no presentaron eventos cardiovasculares.

En los modelos proporcionales de Cox, la incidencia de enfermedad cardiovascular aumentó significativamente en relación con el sexo masculino, la edad y el IMC (en las mujeres y en la totalidad de la cohorte). Otros factores asociados con mayor riesgo fueron el número de eventos cardiovasculares en el pasado, la PAM (en los hombres y en la población en general), la glucemia en ayunas (en los hombres y en la totalidad de la cohorte) y el tratamiento con diuréticos (en los hombres). La incidencia fue más baja en relación con el uso de sulfonilureas (en toda la cohorte), metformina (en los hombres y en toda la población analizada) y todos los hipoglucemiantes combinados.

La incidencia de IAM se incrementó, en forma significativa, con el sexo masculino, la edad, el IMC, la cantidad de IAM anteriores, la PAM (en los varones y en la totalidad de la cohorte), la glucemia promedio en ayunas (en la totalidad de la cohorte) y el tratamiento con diuréticos (en los hombres), la terapia con betabloqueantes (en las mujeres) y con todos los antihipertensivos (en las mujeres y en la totalidad de la cohorte). La incidencia se redujo en relación con la terapia con metformina y con el uso de todos los hipoglucemiantes combinados.

La frecuencia de ACV aumentó en forma considerable con la edad, el número de eventos previos de ACV (en los hombres y en la totalidad de la cohorte), la PAM y la glucemia promedio en ayunas (en los hombres). No se encontraron evidencias de efectos sinérgicos entre el tratamiento contra la hipertensión arterial y la diabetes para ninguno de los parámetros evolutivos.

Las interacciones entre la presión arterial y la glucemia promedio en ayunas sobre la enfermedad cardiovascular, el IAM y el ACV no fueron significativas (p = 0.16; p = 0.77 y p = 0.13, respectivamente). Sin embargo, los índices de enfermedad cardiovascular, IAM y ACV tendieron a incrementarse en relación con el período de seguimiento, la PAM y la glucemia promedio en ayunas. Los pacientes en la categoría del 15% más elevado de la glucemia promedio en ayunas y de la PAM, en comparación con la categoría del 15% inferior, tuvieron un incremento del riesgo de IAM y de ACV de 2.5 veces y 1.8 veces, respectivamente. No se encontraron interacciones significativas entre el sexo, la glucemia promedio en ayunas y la PAM.

 

Discusión y conclusiones

El presente trabajo confirmó la protección conferida por los hipoglucemiantes en lo referente al aumento del riesgo cardiovascular global y de IAM en particular asociado con la hiperglucemia. En cambio, los beneficios vinculados a los antihipertensivos no fueron tan pronunciados. Los valores promedio de presión arterial fueron de 159/86 mm Hg; aunque la presión arterial óptima aún no se estableció, es posible que el riesgo pueda reducirse si se logran descensos más importantes. Además, el sesgo asociado con el uso de diuréticos en los pacientes con insuficiencia cardíaca no pudo eliminarse por completo. Cabe destacar que se evaluaron pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico, pero no con hipertensión arterial.

Sólo unos pocos estudios analizaron los efectos combinados del tratamiento antihipertensivo e hipoglucemiante en la reducción del riesgo cardiovascular. Un análisis post hoc en pacientes con diabetes tipo 2 del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) halló efectos favorables asociados con el control intensivo de la presión arterial y de la hiperglucemia, en comparación con la terapia habitual, en el parámetro combinado de evaluación (complicaciones microvasculares y macrovasculares). El riesgo de complicaciones se asoció, en forma independiente y aditiva, con la hiperglucemia y la hipertensión arterial. Los mismos efectos se observaron en el estudio ADVANCE para la reducción de la mortalidad por cualquier causa y por causas cardiovasculares. En el presente trabajo, la incidencia de enfermedad cardiovascular disminuyó en relación con cada hipoglucemiante adicional utilizado, pero el efecto no aumentó respecto del uso de antihipertensivos. Sin embargo, las características de las poblaciones evaluadas en cada estudio fueron diferentes.

Al igual que en la mayoría de los trabajos previos, el número de eventos cardiovasculares antes del diagnóstico de diabetes, la edad, la PAM y, en menor medida, la glucemia en ayunas, fueron los factores más importantes de riesgo de incidencia de enfermedad cardiovascular. Un número significativamente mayor de varones, respecto de mujeres, tuvo antecedentes de IAM antes del diagnóstico de diabetes; en cambio, luego de éste, las diferencias se redujeron de modo considerable.

En conclusión, los hallazgos del presente estudio indican que la incidencia de enfermedad cardiovascular e IAM disminuye con el tratamiento antidiabético, en tanto que aumenta en relación con el número de eventos previos, las cifras más altas de presión arterial y la hiperglucemia. En comparación con otros estudios, se comprobó un riesgo relativamente bajo de complicaciones asociadas con la enfermedad cardiovascular.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología