Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Funcionales Esofágicos

• TITULO : Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Funcionales Esofágicos
• AUTOR : Amarasinghe G, Sifrim D
• TITULO ORIGINAL : Functional Esophageal Disorders: Pharmacological Options
• CITA : Drugs 74(12): 1335-1344
• MICRO : En esta revisión se analizaron los cuatro trastornos esofágicos funcionales y se proponen algoritmos diagnósticos y terapéuticos basados en los hallazgos actuales.

Introducción

El consenso ROMA III definió cuatro trastornos funcionales esofágicos específicos: el dolor torácico funcional, la pirosis funcional, la disfagia funcional y el globo faríngeo. Los pacientes deben cumplir los criterios diagnósticos por los últimos tres meses, con un inicio de los síntomas por lo menos seis meses antes del diagnóstico. El punto principal de los criterios diagnósticos es la ausencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) como causa de los síntomas, la que puede excluirse mediante un ensayo terapéutico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o el monitoreo del reflujo con pehachimetría o impedanciometría intraluminal del pH con canales múltiples (pH-IIM). Además, se requiere una gastroscopia negativa y la exclusión de trastornos de la motilidad con manometría, principalmente de alta resolución, para evaluar un trastorno esofágico funcional. En esta revisión se analizaron los cuatro trastornos esofágicos funcionales y se proponen algoritmos diagnósticos y terapéuticos basados en las evidencias actuales.

 

Incidencia de los trastornos funcionales esofágicos

La incidencia global de los trastornos funcionales esofágicos no es clara, pero las tasas más altas corresponden al globo faríngeo (hasta el 46%), seguido por el dolor torácico no cardíaco (33%; se desconoce la del dolor torácico funcional solo), la pirosis funcional (8.5%); mientras que la disfagia funcional es mucho más rara.

 

Pirosis funcional

La pirosis funcional se describe como dolor o sensación de ardor retroesternal, que no es provocado por la ERGE, un esófago hipersensible o un trastorno de la motilidad.

Se arriba al diagnóstico de pirosis funcional ante la persistencia de los síntomas de pirosis típica a pesar del tratamiento con IBP. El enfoque en estos casos generalmente comprende una prueba terapéutica con IBP, seguida por gastroscopia, manometría esofágica de alta resolución y pehachimetría de 24 horas, con impedanciometría o sin ella.

En los criterios diagnósticos de ROMA III se requiere una pehachimetría negativa y la exclusión de esofagitis eosinofílica como causa de los síntomas de pirosis. En suma, los criterios diagnósticos de ROMA III para la pirosis funcional son dolor o sensación de ardor retroesternal y ausencia de ERGE como causa de los síntomas y ausencia de trastornos de la motilidad esofágica que tengan una base de cambios histopatológicos.

Hay pocas opciones terapéuticas basadas en la evidencia para la pirosis funcional. Los tratamientos evaluados para el dolor torácico funcional pueden utilizarse empíricamente para la pirosis funcional, tales como los antidepresivos tricíclicos (ATC), el tegaserod y la fluoxetina. Con respecto a los ATC, está en evaluación en un ensayo en fase III en curso, el efecto de la imipramina sobre la pirosis funcional y la hipersensibilidad esofágica; mientras que la amitriptilina mejoró los síntomas en los pacientes con dolor torácico funcional. El tegaserod es un agonista parcial de los receptores 5-HT4 utilizado para el síndrome de intestino irritable y la constipación, que mejoró los síntomas de pirosis en la pirosis funcional y la dispepsia funcional en una muestra pequeña de pacientes. Sin embargo, este agente se retiró del mercado estadounidense debido a un riesgo aumentado de infarto, accidente cerebrovascular y angina de pecho inestable. En una investigación se demostró que la fluoxetina fue superior al omeprazol en la mejoría del porcentaje de días sin pirosis en las personas con endoscopia e impedanciometría de pH negativas; aunque no se excluyeron aquellas con trastornos de la motilidad y esofagitis eosinofílica. Se necesita confirmación en estudios más grandes que incluyan sólo pacientes con pirosis funcional.

 

Dolor torácico funcional

El dolor torácico funcional se evalúa inicialmente en el contexto del dolor torácico no cardíaco, en el cual se excluyen las causas cardíacas. En la mayoría de los casos de dolor torácico no cardíaco la causa es la ERGE o los trastornos de la motilidad y sólo en un porcentaje menor se atribuye a dolor torácico funcional de presunto origen esofágico.

Los criterios diagnósticos de ROMA III para el dolor torácico funcional de origen presuntamente esofágico son: dolor torácico en la línea media no asociado con ardor, ausencia de pruebas de la presencia de reflujo ácido gastroesofágico como causa del síntoma y ausencia de trastornos de la motilidad esofágica que tengan una base histopatológica. La estrategia diagnóstica para el dolor torácico funcional comienza con la exclusión de las causas cardíacas con la realización inicialmente de un electrocardiograma (ECG) seguido de una prueba de estrés (pruebas de ejercicio o de estrés químico) ante un ECG normal y, en algunos casos, por una angiografía coronaria. Una vez que se excluyen las causas cardíacas deben evaluarse las causas esofágicas de dolor torácico. Habitualmente, se comienza con un ensayo terapéutico con IBP y, si no hay respuesta, se procede a la realización de una gastroscopia. La gastroscopia es útil para excluir neoplasias o lesión esofágica como la esofagitis y la toma de biopsias para descartar esofagitis eosinofílica. Si no se encuentra la causa se procede a la realización de manometría de alta resolución y pH-IIM. Se diagnóstica dolor torácico funcional cuando todos los métodos diagnósticos son negativos.

Se evaluaron diversos agentes farmacológicos para el tratamiento del dolor torácico funcional, como los ATC, los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y las intervenciones no farmacológicas. En un estudio reciente, aleatorizado, de tipo abierto, el tratamiento con dosis bajas de amitriptilina (10 mg) con rabeprazol (20 mg 2 veces por día) produjo una mejoría significativa en los puntajes de síntomas globales. El IRSN venlafaxina, en dosis de 75 mg, produjo una reducción en los síntomas de dolor torácico funcional en adultos jóvenes, en comparación con placebo. La imipramina demostró disminuir los episodios de dolor torácico no cardíaco en comparación con placebo; pero ninguna investigación incluyó solamente pacientes con dolor torácico funcional. En los ensayos clínicos, los ISRS como sertralina y paroxetina demostraron ser útiles para el tratamiento del dolor torácico no cardíaco y en la hipersensibilidad esofágica.

Aunque la información es escasa, los hallazgos existentes indican que en los pacientes con dolor torácico funcional puede ser útil un ensayo terapéutico con ISRS. Entre las intervenciones no farmacológicas se citan la biorretroalimentación, la terapia de transferencia de energía sanadora (Johrei), el reiki y la terapia cognitiva conductual. La biorretroalimentación demostró ser útil en el dolor torácico funcional, la constipación, la dispepsia y la incontinencia, pero no en la pirosis funcional. La terapia Johrei se evaluó en un estudio con 39 pacientes con dolor torácico funcional con resultados promisorios; mientras que la terapia cognitiva conductual se evaluó en el dolor torácico no cardíaco, pero no en el dolor torácico funcional específicamente, con mejoría significativa de los síntomas.

Otros tratamientos evaluados fueron la teofilina en los pacientes con hipersensibilidad esofágica y dolor torácico no cardíaco, con mejoría en los episodios de dolor torácico, la duración y la gravedad. La hipnosis también fue eficaz en el dolor torácico no cardíaco y la trazodona mejoró los síntomas de dolor torácico en las personas con trastornos contráctiles esofágicos.

 

Disfagia funcional

Los criterios de ROMA III de disfagia funcional la definen como la sensación de pasaje anormal de líquidos y sólidos por el esófago, junto con ausencia de evidencia del reflujo gastroesofágico como causa de los síntomas y ausencia de trastornos de la motilidad que tengan una base de cambios histopatológicos. La disfagia funcional es poco frecuente, aunque la prevalencia es difícil de estimar. La disfagia debe evaluarse mediante gastroscopia con toma de biopsias para descartar esofagitis eosinofílica o microesofagitis; la prueba de trago de bario y manometría esofágica, preferentemente de alta resolución. Si se presume una causa extrínseca, debe realizarse ecografía endoscópica o estudios por imágenes transversales. Si los estudios son negativos, se arriba al diagnóstico de disfagia funcional.

No se cuenta con estudios clínicos que hayan evaluado los tratamientos de la disfagia funcional. Habitualmente, se utiliza un enfoque empírico con moduladores del dolor y antidepresivos tales como ATC, pregabalina y los ISRS. Dado que la disfagia funcional es un trastorno benigno debe reafirmarse este concepto, aconsejar evitar aquellas comidas que puedan desencadenar los síntomas y masticar bien los alimentos.

 

Globo esofágico

El globo esofágico se define en los criterios de ROMA III como la sensación no dolorosa, persistente o intermitente de un bulto o cuerpo extraño en la garganta en el contexto de una lesión no estructural identificada por examen físico o endoscopia. La sensación se produce entre comidas. Deben excluirse la disfagia, la odinofagia, la ERGE y los trastornos de la motilidad esofágica con cambios histopatológicos. Los criterios de ROMA III para globo faríngeo son bastante específicos y sólo un porcentaje de los pacientes con síntomas entran en esta categoría; mientras que un grupo significativo no cumplen estos criterios diagnósticos. Por ello, en lugar de centrarse en las personas que cumplen los criterios diagnósticos de ROMA III, parece más útil seguir un algoritmo de evaluación y tratamiento.

A pesar de la elevada prevalencia, la etiología no es clara; se propusieron como causas la ERGE, la disfunción laríngea y faríngea, los trastornos de la motilidad como la disfunción del esfínter esofágico superior, la hipersensibilidad visceral y los factores psicológicos. Probablemente, el globo faríngeo sea consecuencia de una combinación de estos factores.

El enfoque diagnóstico comienza con la exclusión de las causas estructurales y de la motilidad con nasofaringoscopia y posiblemente gastroscopia, principalmente para descartar neoplasias. Si no se arriba al diagnóstico, posiblemente la causa sea la ERGE y puede intentarse un ensayo terapéutico con IBP. Ante la falta de respuesta a los IBP debe considerarse la realización de manometría de alta resolución y pH-IIM, para excluir los trastornos de la motilidad y la ERGE. Si los estudios son negativos se establece el diagnóstico de globo faríngeo.

Las opciones terapéuticas para el globo faríngeo se basan en los posibles mecanismos fisiopatogénicos, y los ensayos clínicos aleatorizados existentes se basan en esto; pero difieren en las definiciones y en las técnicas usadas y no son completamente comparables.

Si la causa del globo faríngeo es el reflujo laringofaríngeo en el contexto de la ERGE debe intentarse el tratamiento empírico con IBP por cuatro meses. La gabapentina demostró ser útil cuando se agregó a los IBP. La amitriptilina en dosis bajas mejoró los síntomas y la calidad de vida en un número escaso de pacientes con globo esofágico que cumplían los criterios de ROMA III. Entre las terapias alternativas se cita la relajación con asistencia hipnótica, un medicamento herbal japonés (rikkunshito), las terapias del habla y del lenguaje y la psicoterapia.

 

Conclusión

La evidencia disponible acerca del tratamiento de los trastornos funcionales esofágicos no es lo suficientemente sólida hasta el momento. El advenimiento de los criterios diagnósticos de ROMA para los trastornos funcionales esofágicos permitirá la realización de ensayos clínicos comparables y de mayor tamaño al utilizar criterios unificados que posibilitarán la evaluación de los tratamientos, definir la epidemiología y la historia natural de estas enfermedades.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Farmacología