Factores que Influyen en la Falta de Adhesión al Tratamiento de Mantenimiento en Pacientes Asmáticos

• TITULO : Factores que Influyen en la Falta de Adhesión al Tratamiento de Mantenimiento en Pacientes Asmáticos
• AUTOR : Chiu K, Boonsawat W, Kwon N y colaboradores
• TITULO ORIGIANL : Patients’ Beliefs and Behaviors Related to Treatment Adherence in Patients With Asthma Requiring Maintenance Treatment in Asia
• CITA : Journal of Asthma 51(6): 652-659, Ago 2014
• MICRO : La aceptación y el reconocimiento de los beneficios asociados con la terapia por vía inhalatoria, la incomodidad con el uso de los inhaladores y el costo de la medicación son algunos de los obstáculos que complican el cumplimiento correcto del tratamiento antiasmático en los adultos de Asia.

Introducción

Si bien se dispone de opciones farmacológicas eficaces para el tratamiento del asma, una enfermedad crónica de las vías respiratorias, la adhesión a la terapia suele ser subóptima, especialmente cuando se indican corticoides por vía inhalatoria (CI). La falta de cumplimiento de los esquemas terapéuticos necesarios en cada caso se asocia con índices altos de consultas de urgencia y de internaciones, y con mal control de la enfermedad; de hecho, al menos 3 estudios demostraron mejoras evolutivas importantes en relación con la mejor adhesión a la terapia. Sin embargo, este objetivo no siempre es fácil de lograr en el ámbito de la práctica clínica diaria, debido a que los factores que intervienen en la falta de adhesión al tratamiento son muy variados y a veces, inmodificables.

La percepción del paciente acerca de la enfermedad y la terapia es un aspecto importante para tener en cuenta; por ejemplo, es común que los pacientes asintomáticos interrumpan el tratamiento por considerarlo innecesario. La preocupación por la dependencia y los posibles efectos adversos son otros problemas que complican el cumplimiento correcto de la terapia. Por lo tanto, una mejor comprensión de las creencias que los enfermos tienen respecto del asma y su tratamiento permitiría aumentar las probabilidades de adhesión y, por lo tanto, de mejorar el control de la enfermedad. Sin duda, las medidas educativas son cruciales en este contexto; la identificación de las barreras personales, culturales y socioeconómicas que dificultan el cumplimiento de la terapia también tiene una importancia decisiva. Hasta ahora, poco se sabe acerca de las percepciones y las creencias de los enfermos asmáticos de Asia. En el presente estudio de observación de pacientes asmáticos adultos de 6 países asiáticos, los autores analizaron estos aspectos.

 

Pacientes y métodos

El ensayo, transversal y de observación, se llevó a cabo en enfermos asmáticos de 18 años o más, asistidos por neumólogos o alergistas en China, Corea, Malasia, Taiwán, Tailandia y Vietnam. A juzgar por los profesionales, los pacientes estudiados reunían criterios para el tratamiento antiasmático de mantenimiento con CI, en forma aislada, o en combinación con beta-agonistas de acción prolongada. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico primario de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Se obtuvo información demográfica y sobre los antecedentes de exacerbaciones asmáticas (EA) en el año previo y las patologías concomitantes. Las EA se definieron en presencia de deterioro del control del asma que motivó el tratamiento con corticoides por vía sistémica o el aumento de la dosis de mantenimiento, durante al menos 3 días. Los cursos de corticoides que se administraron a intervalos de una semana o más reflejaron EA diferentes. La reversibilidad de la obstrucción bronquial se definió en presencia de un aumento del flujo espiratorio forzado en el primer segundo del 12% o más alto, y de por lo menos 200 ml luego de la inhalación de broncodilatadores. Los pacientes completaron un cuestionario de 12 secciones que permitió conocer las creencias y el comportamiento en relación con la enfermedad, laMorisky Medication Adherence Scale (MMAS-8), el Asthma Control Test (ACT) y el Standarized Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ-S). En cada país se utilizaron versiones validadas de los distintos instrumentos en los idiomas correspondientes.

Las respuestas en el primer cuestionario se responden en escalas de 5 puntos, desde «en fuerte desacuerdo» hasta «en fuerte acuerdo». El MMAS-8 permite analizar especialmente el comportamiento relacionado con el uso de los inhaladores; 8 puntos sugieren adhesión elevada; 6 a < 8 puntos indican adhesión intermedia y < 6 puntos revelan escasa adhesión.

El ACT permite conocer el control del asma en las 4 semanas previas. El puntaje de 20 o más alto refleja buen control del asma, 16 a 19 puntos sugieren asma escasamente controlada y 15 puntos o menos, asma muy mal controlada. El AQLQ-S permite conocer la calidad de vida en las 2 semanas anteriores, 1 a menos de 3 puntos sugieren compromiso importante, mientras que 6 a 7 puntos indican ausencia de compromiso o compromiso mínimo.

Se aplicaron métodos estadísticos descriptivos; las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la chi al cuadrado, de Fisher o de ANOVA, según el caso. Las asociaciones entre las creencias de los enfermos y la adhesión a la terapia se determinaron con modelos univariados y de variables múltiples.

 

Resultados

El 61.8% de los 1 054 pacientes que completaron los cuestionarios fueron mujeres; los participantes tenían 53 años, en promedio. El asma llevaba una evolución de 11.4 años y 82.3% de los sujetos presentaban asma de inicio en la edad adulta. El 81% de los pacientes tenían, al menos, otra enfermedad concomitante.

Los puntajes promedio en el ACT, AQLQ y MMAS-8 fueron de 20.0 ± 4.5; 5.28 ± 1.15 y 5.53 ± 2.03, respectivamente. El 64.4% de los enfermos tenían asma bien controlada y 53% referían adhesión alta o intermedia a la terapia.

En el año previo al estudio, 35.1%, 15.6% y 13.4% de los enfermos presentaron EA, debieron ser internados o consultaron a las salas de guardia y se ausentaron del trabajo, respectivamente, como consecuencia del asma. La mediana del número de consultas programadas en el año previo fue de 5; 75.4% realizaron 4 o más consultas de este tipo. En el momento del estudio, 99% utilizaban CI; 24.9% habían requerido medicación de rescate, al menos 2 veces por semana, en el mes anterior al estudio.

El 72.5% de los participantes refirieron estar bien informados acerca de la enfermedad; 84.8% consideraban que el asma puede controlarse y 92.1% sabían cómo utilizar los inhaladores. A pesar de los efectos adversos desagradables y del costo elevado, la mayoría de los enfermos no abandonaron el tratamiento. Sin embargo, 35.7% refirieron dudas en relación con la eficacia de la terapia por vía inhalatoria y 32.8% consideraron que el uso de la medicación más de una vez por día era una incomodidad. El 39% manifestaron sentirse molestos al tener que utilizar los dispositivos de inhalación en público. Para el 25.8% de los enfermos, la adquisición de nuevos dispositivos se complicaba por cuestiones de distancia y el 25% refirieron su preferencia por el uso de fármacos por vía oral.

El mejor control del asma se asoció significativamente con mejor calidad de vida (p < 0.001). El puntaje promedio del AQLQ-S fue de 5.83, 4.73 y 3.71 en los enfermos con asma bien controlada, asma escasamente controlada y asma mal controlada, en ese orden. Las EA fueron menos frecuentes en los pacientes con asma bien controlada: 25.8%, en comparación con 44.1% y 62.2% en los enfermos con asma escasamente controlada y mal controlada, respectivamente. En el mismo orden, los índices de internaciones por EA fueron de 8.4%, 21.3% y 37.8% (p < 0.001 en todos los casos); 6.6%, 16.3% y 37.9% de los enfermos refirieron ausentismo laboral, respectivamente, en asociación con el asma (p < 0.001). La adhesión al tratamiento se asoció moderadamente con el control del asma (p = 0.042); sin embargo, la probabilidad de presentar asma bien controlada fue más elevada en los enfermos que refirieron adhesión alta o intermedia, en comparación con los pacientes con mal cumplimiento del tratamiento (67.3% y 61.3%, respectivamente).

Se registraron diferencias importantes en las creencias y el comportamiento de los enfermos con adhesión alta o intermedia, y de aquellos con baja adhesión al tratamiento. La adhesión se vinculó fuertemente a la comprensión de las características de la enfermedad (Q11 y Q12), la técnica de utilización de los inhaladores (Q10), el reconocimiento de los beneficios asociados con su uso (Q8 y Q9), su seguridad (Q3 Q7), la comodidad (Q4 a Q6) y el costo (Q1 y Q2; p < 0.01 en todos los casos).

La comprensión de la enfermedad fue más alta en los enfermos con adhesión alta o intermedia (79.2%), en comparación con los sujetos con mala adhesión al tratamiento (65.2%); el mismo patrón se observó en relación con el conocimiento acerca de los mecanismos de acción de los fármacos por vía inhalatoria (73.7% y 53.9%, respectivamente). Los enfermos con adhesión baja creyeron, con mayor frecuencia, en la eficacia y la mayor seguridad de los tratamientos naturales (12.5%), en comparación con los pacientes con adhesión intermedia o alta (6.1%).

Un mayor número de enfermos con mala adhesión refirieron utilizar los inhaladores con menor frecuencia que la indicada como consecuencia de efectos adversos (20% y 7.2%, respectivamente); estos enfermos también prefirieron los fármacos de uso por vía oral (31.2% en comparación con 18.8% entre los pacientes con adhesión alta o moderada) y los esquemas de dosificación una vez por día (44.5% y 22.2%, en ese orden). Las molestias por tener que usar el dispositivo de inhalación en público fueron referidas con mayor frecuencia por los enfermos con escasa adhesión (50.1%), en comparación con el 28.7% de los pacientes con índice de cumplimiento alto o moderado. El costo también fue un problema en el primer grupo (22% respecto de 3.6% en los enfermos con adhesión alta o intermedia).

En los modelos de variables múltiples, 3 aspectos relacionados con la aceptación y las creencias sobre los beneficios de los dispositivos de inhalación persistieron significativamente asociados con la adhesión a la terapia. Estos factores fueron la inseguridad acerca de los beneficios del tratamiento (p = 0.001), la incomodidad de tener que usar la medicación más de una vez por día (p = 0.002) y la omisión del uso de los dispositivos por períodos prolongados (p < 0.001).

Los pacientes inseguros acerca de la eficacia del tratamiento tuvieron un riesgo sustancialmente mayor de presentar escasa adhesión (RR = 0.69 a RR = 0.65, según el nivel de acuerdo). El riesgo de falta de adhesión fue mucho más alto en los enfermos que consideraron molesto o muy molesto el uso de los inhaladores más de una vez por día (RR = 0.86 a RR = 0.80). Asimismo, la probabilidad de falta de adhesión fue significativamente más alta entre los enfermos que omitieron el uso de la medicación por períodos prolongados (RR = 0.51 a RR = 0.50).

 

Discusión

En general, la población de pacientes asmáticos de la China evaluados en la presente ocasión presentaron un buen control de la enfermedad y refirieron un nivel adecuado de conocimiento acerca de ésta y de la importancia del uso apropiado de los inhaladores. Sin embargo, 25% a 39% de ellos refirieron incertidumbre en relación con la eficacia de este tipo de terapia, incomodidades con su uso y preferencias por los fármacos de uso oral. Estos hallazgos reflejan áreas que todavía pueden mejorarse, con el objetivo de aumentar la adhesión a la terapia y mejorar así el control de la enfermedad.

En los estudios previos, realizados en pacientes asmáticos asiáticos y no asiáticos, entre el 44% y el 57% de los enfermos presentaron asma pobremente controlada o mal controlada, a juzgar por el índice elevado de utilización de medicación de rescate y por la necesidad frecuente de realizar consultas de urgencia. En comparación con estos datos, los pacientes evaluados en el presente estudio tuvieron un mejor control del asma (64% de los enfermos presentaron asma bien controlada y sólo 16% efectuaron consultas de urgencia). Cabe destacar que los pacientes eran asistidos en clínicas especializadas, motivo por el cual los resultados podrían no ser aplicables a la totalidad de los pacientes con asma. Incluso en este contexto, 14.8% de los pacientes utilizaron medicación de rescate en las 4 semanas previas y 47% presentaron un nivel bajo de adhesión al tratamiento. Los trabajos realizados en poblaciones occidentales sugirieron que la adhesión a la terapia se vincula a las percepciones y las creencias de los enfermos, como también a las opiniones de familiares y amigos; el temor por los posibles efectos adversos representa un factor crucial para tener en cuenta. Sin duda, la mejor identificación de los motivos que complican el cumplimiento correcto del tratamiento ayudará a revertir la falta de adhesión y a mejorar el control de la enfermedad, asociado a su vez con la calidad de vida y la productividad laboral, tan comprometidas en los pacientes con asma mal controlada.

 

Conclusiones

Los resultados demuestran que, en Asia, los porcentajes de falta de adhesión al tratamiento antiasmático son altos, un fenómeno que indica que el abordaje de estos enfermos aún puede optimizarse. La aceptación de los beneficios, la comodidad y el costo de la medicación por vía inhalatoria fueron obstáculos importantes en el cumplimiento correcto del tratamiento, y son factores que deberían ser especialmente considerados en la práctica clínica diaria.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología