Comparación de la Eficacia y la Seguridad de la Desvenlafaxina y la Venlafaxina

• TITULO : Comparación de la Eficacia y la Seguridad de la Desvenlafaxina y la Venlafaxina
• AUTOR : Coleman KA, Xavier VY, Canny LM y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : An Indirect Comparison of the Efficacy and Safety of Desvenlafaxine and Venlafaxine Using Placebo as the Common Comparator
• CITA : CNS Spectrums 17(3):131-141, Sep 2012
• MICRO : La desvenlafaxina, en las dosis aprobadas en Australia, no fue inferior a la venlafaxina para el tratamiento de la depresión mayor y, posiblemente, sea mejor tolerada.

Introducción

La depresión mayor unipolar es una causa importante de morbilidad en Australia. Una encuesta nacional realizada en 2007 informó la prevalencia anual de un episodio depresivo en el 4.1% de los adultos de entre 18 y 65 años. Si bien la tasa de prescripción de antidepresivos aumentó desde la introducción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, existen indicios de que los índices de diagnóstico y tratamiento de la depresión mayor son bajos.

La desvenlafaxina es el metabolito activo principal del clorhidrato de venlafaxina, que constituye una opción de tratamiento adicional dentro de los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina utilizados para la depresión mayor. La desvenlafaxina y la venlafaxina tienen estructuras químicas distintas y también presentan afinidades diferentes para los receptores de serotonina y noradrenalina. Con la concentración del agente que se requiere para inhibir la recaptación de serotonina, la desvenlafaxina produciría una mayor inhibición de la noradrenalina que la venlafaxina.

La venlafaxina se metaboliza mediante la vía enzimática del sistema enzimático citocromo P450 (CYP), especialmente por la isoenzima CYP2D6; que muestra un alto grado de polimorfismo genético y variabilidad en su actividad. Según el grado de actividad de la CYP2D6, los pacientes pueden ser clasificados en cuatro fenotipos según la metabolización del fármaco sea lenta, intermedia, rápida o ultrarrápida. Los individuos con metabolización lenta tendrán concentraciones plasmáticas elevadas como consecuencia de su eliminación retardada. En los sujetos que presentan metabolización ultrarrápida, el fármaco se elimina rápidamente y las concentraciones plasmáticas del agente son subterapéuticas. Por el contrario, el metabolismo de la desvenlafaxina no se realiza por la vía de la CYP2D6, por lo que sus concentraciones plasmáticas son independientes del fenotipo metabolizador del sujeto. Como resultado de estas diferencias farmacodinámicas y farmacocinéticas no se ha determinado la dosis de equivalencia entre la venlafaxina y la desvenlafaxina.

El objetivo del presente análisis fue comparar la eficacia y la tolerabilidad de la desvenlafaxina y la venlafaxina en las dosis aprobadas en Australia mediante una comparación indirecta con placebo como comparador común.

 

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda sistemática en la bibliografía para identificar todos los ensayos controlados y aleatorizados en las bases de datos de Medline, Embase, Cochrane y en los archivos internos de Wyeth. Además, se revisaron los datos del Australian New Zealand Clinical Trials Register y los National Institutes of Health Clinical Trials Register de los EE.UU.

Se incluyeron en el análisis los ensayos clínicos, aleatorizados y controlados con placebo, que incluyeran tanto la desvenlafaxina (50 a 200 mg/día) como la venlafaxina (75 a 225 mg/día). Todos los análisis se basaron en datos de 8 semanas. Los estudios incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de trastorno depresivo mayor de acuerdo con los criterios de la tercera o la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. En todos los estudios los participantes debían presentar un puntaje mínimo de 20 en la escala de calificación de la depresión Hamilton Depression Rating de 17 ítems (HAM-D₁₇) o la de 21 secciones (HAM-D₂₁) al comienzo del estudio. La medida principal que se utilizó para comparar la eficacia relativa de la desvenlafaxina en comparación con la venlafaxina fue el cambio en la mediana desde el comienzo del estudio en la escala HAM-D₁₇. En los ensayos en los que se utilizó la escala HAM-D₂₁ se emplearon los datos de los pacientes originales para calcular los valores de HAM-D₁₇. Una diferencia de 1.5 punto en la HAM-D₁₇ se consideró clínicamente importante para demostrar la no inferioridad del agente evaluado. El análisis se realizó sobre la base del principio por intención de tratar.

Las medidas secundarias de eficacia evaluadas fueron la remisión y la respuesta al tratamiento. Se definió como remisión, la puntuación en la escala HAM-D₁₇ al final del tratamiento < 7 puntos. Dos ensayos de venlafaxina utilizaron una definición de remisión mediante la HAM-D₂₁ < 8 ó < 7 puntos al finalizar el estudio. Se clasificó como respuesta, la disminución de al menos el 50% del valor inicial en la puntuación de la HAM-D₁₇ para todos los estudios de desvenlafaxina, y una disminución de al menos el 50% del valor inicial en la puntuación de la HAM-D₂₁ en todos los estudios de venlafaxina. Una sola investigación sobre venlafaxina utilizó la evaluación de la respuesta con respecto a la escala HAM-D₁₇.

 

Resultados

La mayoría de los ensayos se realizó en los EE.UU. o Europa. La mayor parte de los participantes fue europea. La edad promedio de los pacientes fue de entre 37.5 años a 46.8 años. Un solo estudio incluyó sujetos notablemente mayores, con una media de edad de 71 años. El promedio del peso de los pacientes varió entre 66.4 kg y 85.6 kg.

La media de la puntuación de la HAM-D al inicio del estudio fue muy similar entre los ensayos y estuvo entre 21.9 y 27.5. Como se mencionó anteriormente, algunos estudios aplicaron la HAM-D₁₇, mientras que otros utilizaron la versión de 21 ítems.

La media del cambio en la escala de depresión en los sujetos que recibieron desvenlafaxina fue de -12.5 puntos y para la venlafaxina, de -12.8 puntos. La diferencia entre el placebo y la desvenlafaxina fue de -2.8 puntos, similar a la observada entre el placebo y la venlafaxina, que correspondió a -2.6 puntos. Un análisis de comparación indirecta no demostró diferencia entre ambos agentes (p = 0.71) en cuanto a este parámetro.

La respuesta al tratamiento con la desvenlafaxina fue de un 50% y con la venlafaxina, de un 52%. No se hallaron diferencias significativas en las tasas de respuesta entre los dos tratamientos mediante el análisis de comparación indirecta.

La remisión fue del 30% en los estudios sobre desvenlafaxina y del 35% para los que evaluaron el uso de venlafaxina. No hubo diferencia significativa en las tasas de remisión entre los agentes evaluados.

La tasa de eventos adversos fue del 85% para la desvenlafaxina y del 91% para la venlafaxina. La comparación indirecta no mostró diferencias significativas en las tasas de eventos adversos entre los dos tratamientos. Las reacciones adversas más frecuentes fueron las náuseas, con una frecuencia del 27% en los sujetos que recibieron desvenlafaxina y del 38% en los individuos en los que se administró venlafaxina. No se halló una diferencia significativa en el riesgo relativo de este efecto adverso. Sin embargo, se encontró una reducción de riesgo estadísticamente significativa a favor de la desvenlafaxina con respecto a la frecuencia de náuseas (p = 0.02).

No se encontró diferencia significativa en el número de pacientes que debió suspender el tratamiento debido a los efectos adversos.

 

Discusión

Los resultados del presente metanálisis indicaron que, con las dosis aprobadas en Australia, la desvenlafaxina no fue inferior a la venlafaxina en tratamientos a corto plazo para la depresión mayor. La desvenlafaxina demostró ser mejor tolerada al presentar una menor frecuencia de náuseas según la reducción de riesgo. La tasa de suspensión del tratamiento debido a efectos adversos, si bien no alcanzó significación estadística, tendió a ser más baja con la desvenlafaxina. Una explicación posible es que los sujetos «metabolizadores lentos» tienen una tendencia a presentar una tasa mayor de efectos adversos que los «metabolizadores rápidos».

La limitación principal de este metanálisis fue que se basó en una comparación indirecta. Según los investigadores, es preferible efectuar comparaciones directas entre ambos tratamientos. Sin embargo, en ausencia de estos datos, las comparaciones indirectas pueden proporcionar información útil. Los resultados obtenidos a partir de este tipo de análisis generalmente se corresponden con los hallazgos de las comparaciones directas.

Asimismo, la población de pacientes estudiados en los ensayos incluidos consistió enteramente en pacientes ambulatorios con depresión mayor; por lo tanto, los resultados obtenidos podrían no ser representativos para otros grupos de individuos.

Otra limitación de esta investigación fue la falta de consenso sobre lo que constituye el cambio mínimo clínicamente significativo de la HAM-D o cualquier otro método para evaluar la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión mayor.

 

Conclusión

Los resultados de este análisis indirecto indicaron que la desvenlafaxina, en las dosis aprobadas en Australia, no fue inferior a la venlafaxina para el tratamiento de la depresión mayor. Los hallazgos de la presente investigación también sugieren que la desvenlafaxina tiene una ventaja en cuanto a tolerabilidad sobre la venlafaxina por la menor frecuencia de náuseas. Sin embargo, los resultados de seguridad y eficacia requieren confirmación por parte de estudios adecuados de comparación directa.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría