Utilidad de la Determinación del Dímero-D en la Fibrilación Auricular

• TITULO : Utilidad de la Determinación del Dímero-D en la Fibrilación Auricular
• AUTOR : Danese E, Montagnana M, Lippi G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Hypercoagulability, D-dimer and Atrial Fibrillation: An Overview of Biological and Clinical Evidence
• CITA : Annals of Medicine 46(5-6): 364-371 2014
• MICRO : En esta reseña se describió el estado de hipercoagulabilidad en la fibrilación auricular y la potencial utilidad de la evaluación del dímero-D para predecir el riesgo tromboembólico y el enfoque terapéutico de los pacientes con fibrilación auricular.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) se considera la arritmia cardíaca grave más frecuente y se asocia con un riesgo significativo de mortalidad y morbilidad en la población general. Según datos publicados, la prevalencia estimada de FA es del 1% al 2% en la población general y se cree que se duplicará en los próximos 50 años debido al aumento en la expectativa de vida. Sin embargo, la mayoría de los estudios subestiman la carga de enfermedad clínicamente silente. La prevalencia de FA varía según la edad, la presencia de enfermedad cardíaca subyacente y el enfoque diagnóstico. Los datos de la American Heart Association (AHA) indican que, en los EE.UU., la prevalencia de FA no valvular varió entre 2.7 y 6.1 millones en 2010 y se espera que aumente a entre 5.6 y 12 millones en 2050. También, según estimaciones de la AHA, el riesgo aumentado de mortalidad, ajustado por edad y sexo, en los hombres y las mujeres, es del 11% a 30 días y del 25% al año. La prevalencia aumenta según la edad y pasa del 0.5% en el grupo de 50 a 59 años al 8.8% en las personas de 80 años o más. Con respecto a los grupos raciales, en comparación con los blancos, los sujetos de etnia negra, asiática e hispana tienen una prevalencia inferior. Los predictores más importantes de FA son los antecedentes familiares de FA, la edad, la raza blanca, el aumento en el índice de masa corporal, las alteraciones electrocardiográficas, la diabetes, la hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca), el hipotiroidismo clínico y subclínico y el consumo de alcohol. Recientemente, se documentó que la FA tiene un trasfondo genético importante, atribuido al polimorfismo en los genes que codifican los canales de sodio y potasio, las proteínas de señalización y las uniones de hendidura.

La FA se define como un ritmo cardíaco acelerado, irregular, generalmente entre 140 y 180 latidos por minuto. Según las normas de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Heart Rhythm Association (EHRA), la FA se clasifica clínicamente en 5 subtipos principales sobre la base del momento de presentación y la duración de la arritmia. Independientemente del subtipo, la FA progresa de episodios cortos y esporádicos hasta formas persistentes o permanentes en la mayoría de los casos. La FA generalmente se acompaña de diversos síntomas atribuidos a la taquicardia, tales como palpitaciones, intolerancia al ejercicio, malestar torácico, síntomas congestivos, disnea y edemas periféricos.

La FA es uno de los factores de riesgo más significativos de accidente cerebrovascular (ACV), como consecuencia del embolismo cerebral de uno o más trombos generados en la aurícula izquierda por la discinesia cardíaca. Al respecto, la presencia de FA incrementa, en forma independiente, el riesgo de ACV en 2.6 a 4.5 veces en todas las edades, mientras que la frecuencia aumenta en un 1.5% entre los 50 y los 59 años a más de un 20% en las personas de 80 años o más. El riesgo de ACV relacionado con el tromboembolismo es de aproximadamente un 2% por año en las personas con FA. El inicio de taquiarritmias auriculares subclínicas se asoció con un incremento significativo de FA clínica y, especialmente, de ACV isquémico o embolismo sistémico, aun luego del ajuste por los predictores principales de ACV. Otras complicaciones de la FA comprenden el infarto de miocardio (IAM), la insuficiencia cardíaca y las alteraciones de la función renal.

La base fisiopatogénica de las complicaciones tromboembólicas de la FA comprende un estado de hipercoagulabilidad, que puede reflejarse por el aumento en las concentraciones de diversos marcadores protrombóticos, de los cuales el dímero-D es el de referencia. El objetivo de esta reseña fue describir el estado de hipercoagulabilidad en la FA y la potencial utilidad de la evaluación del dímero-D para predecir el riesgo tromboembólico y el enfoque terapéutico de los pacientes con FA.

 

El estado protrombótico en la FA

La asociación entre la FA y la hipercoagulabilidad está bien reconocida. Las manifestaciones clínicas más frecuentes comprenden la trombogénesis auricular y la embolización subsiguiente, que lleva al ACV y otras complicaciones tromboembólicas graves. Si bien lafisiopatogenia del tromboembolismo en la FA es multifactorial, las pruebas existentes indican que la tríada de Virchow (alteraciones en el flujo sanguíneo, los constituyentes de la sangre y la pared de los vasos) representa la base de la trombogénesis en la FA, como ocurre en otras situaciones tromboembólicas como el tromboembolismo venoso.

 

Evaluación del riesgo en la FA. Dímero-D como índice de trombogénesis y recambio trombótico en la FA. Valor predictivo

El dímero-D se considera, entre diversos biomarcadores, como la determinación de referencia que refleja la activación de la coagulación, la fibrinólisis, o ambas. El dímero-D es producto de la degradación de la fibrina y es un marcador circulante indicativo de trombogénesis y recambio de trombos. En diversos estudios se demostró que los niveles de dímero-D están aumentados en los pacientes con FA, en comparación con los controles con ritmo sinusal y, por ello, este biomarcador puede ser útil para la identificación de las personas con riesgo elevado de presentar complicaciones tromboembólicas.

Hay una considerable variabilidad entre los métodos cuantitativos utilizados por los laboratorios para determinar los niveles del dímero-D. Las pruebas disponibles indican que el ajuste de los valores de corte de las cifras de dímero-D, según la edad y el sexo, es más adecuado para la estratificación del riesgo de los pacientes con presunción de trombosis que las fórmulas específicas diseñadas.

Se cree que el tromboembolismo se produce cuando la contracción auricular desplaza uno o más trombos que se originaron durante un episodio lo suficientemente prolongado de FA (generalmente superior a 48 horas) o que el incremento de la estasis auricular inmediatamente después de la restauración del ritmo sinusal promueve la aparición de nuevos trombos y su embolización. Algunas investigaciones demostraron que los niveles de dímero-D están significativamente aumentados en presencia de un trombo auricular. Por ello, el dímero-D puede ser un marcador útil para la evaluación del riesgo de tromboembolismo en la FA y, específicamente, que puede ser apropiado para excluir la presencia de un trombo auricular en la FA y permitir una cardioversión segura. Son pocos los ensayos que evaluaron el valor predictivo negativo del dímero-D, pero arrojaron resultados promisorios. Los datos disponibles indican que los niveles plasmáticos de dímero-D pueden utilizarse para mejorar la estratificación del riesgo de eventos adversos, especialmente el tromboembolismo, en las personas con FA. En diversos estudios de observación, prospectivos, multicéntricos o realizados en un único centro, en pacientes con FA no valvular, en su mayoría bajo terapia anticoagulante a largo plazo, se determinó el valor pronóstico del dímero-D en cuanto a la aparición de ACV isquémico, accidente isquémico transitorio, embolismo periférico o eventos cardiovasculares combinados (episodios tromboembólicos, IAM, muertes por causa cardiovascular y mortalidad global). En unos pocos se determinó el valor pronóstico del dímero-D en el análisis de regresión y se realizó un análisis multivariado para detectar si esta sustancia es un predictor independiente de eventos adversos. A pesar de la heterogeneidad en el diseño de las investigaciones y en los valores de corte de los niveles de dímero-D, los datos publicados confirman que éste puede ser predictor de eventos trombóticos primarios y de mortalidad. En general, cuando la población en estudio comprendió a los pacientes con terapia anticoagulante oral o sin ella, 3 de 4 ensayos detectaron que los valores de dímero-D pueden ayudar a distinguir a las personas con riesgo elevado de complicaciones tromboembólicas o muerte. Cuando sólo se incluyeron a los pacientes bajo terapia anticoagulante oral, la concentración de dímero-D predijo resultados cardiovasculares adversos o muerte en 4 de 5 estudios. También, los valores de dímero-D pueden correlacionarse con el volumen del infarto cerebral.

Está establecido que la cardioversión conlleva un riesgo aumentado de tromboembolismo, especialmente si la FA persiste por más de 48 horas, aunque los mecanismos precisos sólo fueron dilucidados parcialmente. Independientemente de la base fisiopatogénica, los resultados de diversas investigaciones indican que el dímero-D puede ser un parámetro potencialmente útil para evaluar el grado de hipercoagulabilidad de los pacientes con FA, luego de la cardioversión y durante la terapia anticoagulante. Hay datos que indican que el dímero-D puede ser útil para excluir la presencia de un trombo auricular antes de intentar la cardioversión eléctrica o farmacológica.

 

Conclusión

El dímero-D se considera, entre diversos biomarcadores, como la determinación de referencia que refleja la activación de la coagulación, la fibrinólisis, o ambas. A pesar de la heterogeneidad en el diseño de los estudios, los datos existentes indican que los valores de dímero-D se asociaron con la presencia de trombosis auricular, fueron predictores de resultados adversos primarios y mortalidad y se correlacionaron con el volumen del infarto cerebral. Además, el dímero-D puede ser un parámetro útil para evaluar el grado de hipercoagulabilidad en los pacientes con FA después de la cardioversión. Si los ensayos prospectivos grandes confirman estos datos, la determinación de los niveles de dímero-D puede volverse parte integral del proceso de toma de decisiones clínicas en los pacientes con FA.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología