Eficacia Comparada de la Dronedarona y la Propafenona para el Mantenimiento del Ritmo Sinusal en Pacientes con Fibrilación Auricular

• TITULO : Eficacia Comparada de la Dronedarona y la Propafenona para el Mantenimiento del Ritmo Sinusal en Pacientes con Fibrilación Auricular
• AUTOR : Chun K, Byeon K, On Y y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Dronedarone Versus Propafenone in the Maintenance of Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation After Electrical Cardioversion
• CITA : Clinical Therapeutics 36(9): 1169-1175, Sep 2014
• MICRO : En pacientes con fibrilación auricular, sometidos a cardioversión eléctrica, la dronedarona y propafenona se asocian con la misma eficacia en términos de la persistencia del ritmo sinusal. La frecuencia ventricular, al momento de la primera recidiva, fue más baja en los enfermos asignados a dronedarona; sin embargo, la diferencia no fue significativa.

 

Introducción

Entre las personas de 20 años o más, la prevalencia de fibrilación auricular (FA), la arritmia cardíaca más frecuente, es de 0.95%, y aumenta a un 9% en los sujetos de 80 años o más. Los abordajes terapéuticos para la FA consisten en el control del ritmo y de la frecuencia cardíaca; por ahora, sin embargo, no se ha establecido cuál de ellos es el óptimo. Sin embargo, debido a que el mantenimiento del ritmo sinusal se asocia con mejoras en la calidad de vida y en la tolerancia para el ejercicio, los tratamientos, por lo general, tienen este objetivo. Incluso así, la estrategia farmacológica más adecuada a largo plazo sigue siendo tema de debate.

La dronedarona es un agente antiarrítmico con un perfil electrofarmacológico similar al de la amiodarona; no obstante, las diferencias estructurales hacen que la primera se asocie con menos efectos adversos pulmonares y sobre la función de la glándula tiroides.

La propafenona es un antiarrítmico de clase IC, ampliamente utilizado para prevenir las recurrencias de la FA. Hasta la fecha ningún estudio ha comparado la eficacia de la propafenona y de la dronedarona en lo que respecta al mantenimiento del ritmo sinusal, en pacientes con FA sometidos a cardioversión eléctrica, objetivo de la presente investigación.

 

Pacientes y métodos

El estudio, abierto y aleatorizado, se llevó a cabo en un único centro; abarcó hombres y mujeres de 18 años o más con FA persistente, a pesar del tratamiento farmacológico. Los pacientes fueron internados y sometidos a cardioversión eléctrica; posteriormente, los sujetos con ritmo sinusal fueron asignados al tratamiento farmacológico con dronedarona o propafenona.

Se excluyeron los enfermos que habían presentado infarto agudo de miocardio (IAM) en los tres meses previos al estudio, los pacientes con clase funcional IV de la clasificación de la New York Heart Association, los sujetos con clase funcional II o III e insuficiencia cardíaca descompensada que motivara la internación, los pacientes con fracción de eyección en la ecocardiografía de menos del 35%, los sujetos con bradicardia (menos de 50 latidos por minuto) y los pacientes con bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, entre otros criterios de exclusión.

Los participantes fueron incorporados al estudio entre 2011 y 2013; los enfermos asignados al tratamiento con dronedarona recibieron 400 mg dos veces por día, en tanto que aquellos asignados a la terapia con propafenona fueron tratados con 150 mg dos veces por día. En los enfermos que presentaron recurrencia de la arritmia durante el estudio se agregó otro agente antiarrítmico, por ejemplo amiodarona, o se realizó ablación por catéter con radiofrecuencia.

Los controles se realizaron a los 30 días y a los 2, 3 y 6 meses; en todos ellos se realizó examen físico y electrocardiograma (ECG). El seguimiento se prolongó durante seis meses. El criterio principal de la investigación fue el intervalo hasta la primera recurrencia de FA, luego de la restauración del ritmo sinusal. La frecuencia ventricular al momento de la primera recidiva y los factores de riesgo de la recurrencia fueron criterios secundarios de valoración.

Las diferencias entre los grupos se analizaron con pruebas de la U de Mann-Whitney o de chi al cuadrado, según el caso. La probabilidad de persistencia en ritmo sinusal en ambos grupos se comparó con curvas de Kaplan-Meier.

 

Resultados

La muestra final para los análisis estuvo integrada por 49 pacientes en cada grupo. En el grupo de dronedarona, la edad promedio de los enfermos fue de 58.6 años y el 81.6% era de sexo masculino; los valores respectivos en el grupo de propafenona fueron de 59.8 años y 79.6%. La prevalencia de hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia y los antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva fueron similares en los dos grupos. En los pacientes asignados a dronedarona, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 58.86% en promedio, en tanto que la media del diámetro de la aurícula izquierda, en la ecocardiografía transtorácica, fue de 44.8 mm. Entre los enfermos que recibieron propafenona, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 59.12% y el diámetro auricular, de 42.9 mm.

Los índices de recurrencia de FA a los seis meses fueron del 75.5% entre los pacientes asignados a propafenona y del 73.5% en los sujetos que recibieron dronedarona (hazard ratio [HR] para la dronedarona de 0.898; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.362 a 2.229; p = 0.817).

La mediana del intervalo hasta la primera recurrencia de FA fue de 31 días en los pacientes asignados a dronedarona y de 32 días en los enfermos que recibieron propafenona (p = 0.715). La mediana de la frecuencia ventricular, en la primera recurrencia de FA, fue de 76.5 (67.3 a 86.5) latidos por minuto en el grupo de dronedarona y de 83 (71 a 96) latidos por minuto en el grupo de propafenona (p = 0.059).

La probabilidad de persistencia en ritmo sinusal fue semejante en los dos grupos. La edad, el sexo, el tamaño de la aurícula izquierda, el índice de volumen de la aurícula izquierda, los antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo no fueron factores predictivos de la recurrencia de FA.

En un paso posterior se evaluaron los pacientes con FA de un año o menos de duración y los enfermos con FA de más de un año de duración. En el primer subgrupo, la mediana del intervalo hasta la primera recurrencia de FA fue de 31 días en el grupo de dronedarona y de 32 días en los pacientes asignados a propafenona (p = 0.809). En los sujetos con FA de más de un año de duración, el intervalo fue de 31 días en los dos grupos de tratamiento farmacológico (p = 0.668).

 

Discusión

En el presente estudio se comparó por primera vez la eficacia de la dronedarona y la propafenona en el mantenimiento del ritmo sinusal, en pacientes con FA sometidos a cardioversión eléctrica. Los índices de persistencia en ritmo sinusal a los seis meses fueron del 26.5% en el grupo de dronedarona y de 24.5% en los pacientes que recibieron propafenona. En los estudios previos, los índices han sido del 35% al 75% y del 39% al 70%, respectivamente. Las diferencias podrían obedecer, en parte, al hecho de que en la presente investigación se excluyeron los pacientes con FA paroxística. La frecuencia de utilización de betabloqueantes y antagonistas de los canales del calcio, antes de la cardioversión, fue similar en los dos grupos.

La mediana de la frecuencia ventricular, al momento de la primera recurrencia de FA, fue de 76.5 y 83 latidos por minuto en el grupo de dronedarona y en el de propafenona, respectivamente. En dos trabajos previos se comparó este aspecto en enfermos asignados a dronedarona o placebo. En ambos, la dronedarona superó en eficacia al placebo en el control de la frecuencia cardíaca al momento de la recurrencia de la FA.

En el presente trabajo se permitió el uso de betabloqueantes y antagonistas de los canales de calcio luego de la cardioversión eléctrica. Los betabloqueantes fueron utilizados con mayor frecuencia por los enfermos asignados a propafenona, en tanto que los antagonistas de los canales de calcio se usaron con la misma frecuencia en los dos grupos.

En algunas investigaciones, el tamaño de la aurícula izquierda y la enfermedad cardíaca subyacente fueron factores predictivos de la recurrencia de FA; en cambio, en la presente investigación ninguno de ellos anticipó la recidiva de la arritmia.

Entre las limitaciones del estudio, los autores mencionan el tamaño reducido de la muestra y el hecho de que sólo se analizó la eficacia de las drogas; de hecho, no se tuvieron en cuenta los efectos adversos ni los efectos de los tratamientos sobre la calidad de vida. Además, los controles se realizaron en momentos específicos, establecidos de antemano, y no fue posible excluir por completo las recurrencias asintomáticas de la FA.

 

Conclusiones

En el presente estudio en pacientes con FA, la dronedarona y la propafenona se asociaron con la misma eficacia en términos del mantenimiento del ritmo sinusal, luego de la cardioversión eléctrica. La frecuencia ventricular, al momento de la primera recidiva de la arritmia, fue numéricamente, aunque de manera no significativa, inferior en los pacientes tratados con dronedarona.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología