Relación entre el Reflujo Gastroesofágico y el Carcinoma de Laringe y Faringe

• TITULO : Relación entre el Reflujo Gastroesofágico y el Carcinoma de Laringe y Faringe
• AUTOR : Zhang D, Zhou J, Tao L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Gastroesophageal Reflux and Carcinoma of Larynx or Pharynx: A Meta-Analysis
• CITA : Acta Oto-Laryngologica 134(9-10): 982-989, Sep 2014
• MICRO : Los hallazgos del presente metanálisis avalan la teoría de que la prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se relaciona con el cáncer de laringe, no así de faringe. La vinculación es más fuerte aún cuando la enfermedad por reflujo gastroesofágico se diagnostica por medio de esofagogastroduodenoscopia o con el monitoreo del pH durante 24 horas.

 

Introducción

Casi todos los carcinomas de la laringe, el segundo tumor en frecuencia del tracto aerodigestivo superior, son de células escamosas. El tabaquismo y el alcoholismo representan los principales factores de riesgo de los carcinomas de laringe y faringe. La infección por el papilomavirus humano, ciertas exposiciones ocupacionales y el reflujo gastroesofágico son otros factores posiblemente involucrados en la etiopatogenia de estos tumores.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se asocia con efectos nocivos directos, como también indirectos, mediados por reflejos vagales. Según los resultados de un estudio, la ERGE podría asociarse con diversas entidades graves, por ejemplo, cáncer de cabeza y cuello, asma, apnea del sueño, estrechamiento de las vías respiratorias por debajo de los pliegues de las cuerdas vocales y aducción involuntaria de las cuerdas vocales. Se sabe que la ERGE suele asociarse con el riesgo de adenocarcinoma de esófago, un hallazgo que motivó numerosos estudios destinados a conocer el riesgo de carcinoma de laringe y faringe en los pacientes con ERGE. Según algunos trabajos, el reflujo laringofaríngeo (RLF) no sería un factor predictivo independiente de la aparición de carcinoma de laringe; en otros estudios, en cambio, las conclusiones fueron totalmente opuestas. El objetivo del presente metanálisis fue analizar la información disponible y determinar la posible vinculación entre la ERGE y el carcinoma de faringe y laringe.

  

Pacientes y métodos

Los artículos publicados hasta 2013 se identificaron a partir de una búsqueda en PubMed, la Web of Knowledge y Embase. Para el metanálisis se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Se incluyeron aquellos estudios en los que se analizó específicamente la asociación entre la ERGE y el riesgo de cáncer de laringe y faringe. En los trabajos se debía aportar información acerca de los métodos empleados para diagnosticar la ERGE; además, debían informar sobre las fuentes de los casos y los controles. Se excluyeron los estudios no controlados, los artículos de revisión, los ensayos no publicados en inglés y los trabajos de cohorte, entre otros criterios de exclusión.

Se tuvo en cuenta el año de publicación del estudio, la ciudad y país de origen, el número y tipo de controles, los métodos utilizados para establecer el diagnóstico de ERGE, y los casos de ERGE asociada con el tabaquismo o el consumo de alcohol.

El metanálisis se realizó con modelos de efectos fijos de Mantel-Haenszel, mediante los cuales se efectuaron estimaciones globales de las asociaciones encontradas en cada artículo. Los resultados se expresaron como odds ratios (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). El significado del OR global se determinó con pruebas de la Z. La heterogeneidad entre los estudios se estableció con el estadístico I². Se realizaron análisis por subgrupos, según el tipo de cáncer, las fuentes de los controles, los métodos utilizados para el diagnóstico de la ERGE o del RLF, y el tamaño de la muestra. El sesgo de publicación se conoció con pruebas de Egger y con gráficos en embudo de Begg.

 

Resultados

Inicialmente se identificaron 310 artículos, 10 de los cuales fueron aptos para el presente metanálisis. Todos tuvieron un diseño retrospectivo; los períodos de seguimiento fueron de 1 a 13 años (4.9 años, en promedio). En la mayoría de los casos, el cáncer se confirmó mediante estudio histopatológico. En 7 trabajos sólo se incluyó el cáncer de laringe, mientras que en los otros tres, se evaluaron los cánceres de laringe y faringe. El reflujo gastroesofágico fue la forma más común de reflujo; en sólo 2 artículos se evaluaron enfermos con RLF.

Los OR calculados de ERGE en los pacientes con carcinoma de laringe, en comparación con los controles locales, fueron de 0.95 a 18.06. En general, la prevalencia de ERGE entre los sujetos con carcinoma de laringe respecto de los controles fue más alta (OR = 2.14; IC 95%: 1.62 a 2.85; I²= 97, modelos de efectos aleatorios).

Al considerar el tipo de cáncer, el OR global para el carcinoma de laringe fue de 2.21 (IC 95%: 1.53 a 3.19; I² = 97; modelos de efectos aleatorios), mientras que el OR para el cáncer de faringe fue de 3.76 (IC 95%: 0.21 a 67.48; I² = 94, modelos de efectos aleatorios). Los valores de p en las pruebas de efectos globales Z fueron de 4.23 y 0.90, respectivamente.

Se registraron asociaciones significativas entre la ERGE y estos tipos de tumores en los estudios clínicos (OR = 2.06; IC 95%: 1.30 a 3.26; I²= 99) y hospitalarios (OR = 2.44; IC 95%: 1.69 a 3.5;I²= 75, modelos de efectos aleatorios), no así en los trabajos de población (OR = 0.95; IC 95%: 0.64 a 1.41, modelos de efectos fijos). Las vinculaciones también fueron importantes cuando se consideraron los métodos diagnósticos de la ERGE o del RLF, y el tamaño de las muestras. Se comprobó una heterogeneidad importante entre los estudios.

No se encontraron indicios que sugirieran sesgo de publicación (prueba de Begg, p = 0.107; prueba de Egger = 0.771). Cuando el metanálisis se repitió con la omisión de cada uno de los estudios considerados, los OR no se modificaron de manera significativa.

 

Discusión

La ERGE representa un factor de riesgo conocido de esófago de Barrett, una entidad que precede al cáncer de esófago. En los últimos años se ha prestado particular atención a la posible asociación entre la ERGE (y el RLF) y la transformación maligna de la mucosa de la laringe y faringe. Sin embargo, dichas asociaciones han sido tema de debate durante mucho tiempo.

La ERGE permitiría el contacto de la mucosa de la laringe o la faringe con Helicobacter pylori en las personas infectadas; este sería uno de los posibles mecanismos para explicar la vinculación entre el reflujo faríngeo y el carcinoma faringolaríngeo.

En el presente metanálisis, la prevalencia global de reflujo en los pacientes con cáncer de laringe o faringe fue de 2.14, en coincidencia con los resultados de 8 de los 10 estudios analizados. El reflujo del contenido ácido del estómago, un factor principal de riesgo de cáncer de esófago, llega hasta la laringe y la faringe.

Los estudios de población sugirieron una fuerte relación causal entre la ERGE y el riesgo de aparición de adenocarcinoma de esófago. La progresión de la ERGE a adenocarcinoma implica la aparición inicial de hiperplasia y metaplasia asociadas con la inflamación, seguidas de esófago de Barrett. Según algunos grupos, el RLF ocasiona daño del epitelio de la laringe y la faringe por medio de la inflamación crónica, la síntesis de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, la acidificación intracelular y la activación de vías inductoras de la proliferación celular, todas ellas involucradas en el proceso de transformación maligna.

En un metanálisis previo, el reflujo fue más frecuente en los enfermos con cáncer de laringe en comparación con los controles, pero el número de estudios analizados fue escaso.

En esta oportunidad, la prevalencia de ERGE fue más alta, respecto de la de la población general, en los pacientes con cáncer de laringe (OR = 2.21); por el contrario, no se observaron asociaciones importantes con el cáncer de faringe. Es posible que los pacientes con reflujo sean más vulnerables a presentar carcinoma laríngeo. La vinculación entre la ERGE y el riesgo de cáncer de laringe se observó especialmente cuando el diagnóstico de aquella se efectuó por medio de esofagogastroduodenoscopia o con la monitorización del pH durante 24 horas. Los estudios futuros prospectivos serán de mucha utilidad para comprender con exactitud la asociación entre estas entidades.

La inclusión de artículos publicados sólo en inglés, y la posible confusión asociada con el tabaquismo y el alcoholismo fueron limitaciones importantes del presente estudio.

 

Conclusión

Los resultados del presente metanálisis sugieren que la prevalencia de la ERGE se asocia con el cáncer de laringe. Por el contrario, no se observaron asociaciones relevantes entre la ERGE y el riesgo de cáncer de faringe. Debido a la amplitud de los intervalos de confianza de las estimaciones, la validez externa de las observaciones es limitada.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Gastroenterología - Oncología - Otorrinolaringología