Perspectivas Actuales del Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en la Población Geriátrica

• TITULO : Perspectivas Actuales del Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en la Población Geriátrica
• AUTOR : Sing Bajwa S, Sehgal V, Baruah M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Management of Diabetes Mellitus Type-2 in the Geriatric Population: Current Perspectives
• CITA : Journal of Pharmacy and BioAllied Sciences 6(3): 151-157, Jul 2014
• MICRO : Para poder alcanzar un control glucémico óptimo en pacientes geriátricos, el tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta los beneficios y los riesgos en cada caso.

 

Introducción

Los factores como el aumento de la esperanza de vida, de la conciencia de salud, del índice de alfabetización, de la obesidad y del sedentarismo se tradujeron en un incremento de la prevalencia de diabetes mellitus en los ancianos. Alrededor del 80% de las personas mayores en los Estados Unidos es prediabético o diabético. La evaluación de los beneficios y los riesgos del tratamiento debe realizarse en esta población, por lo que este artículo fue preparado para que el lector comprenda los cambios en la fisiología de organismo con el envejecimiento y cómo se afecta el tratamiento de la diabetes en el anciano. Los autores aclaran que, en este análisis, las personas de edad avanzada fueron definidas como aquellas de 65 años o más.

 

Cambios fisiológicos con el envejecimiento

Los cambios fisiopatológicos del envejecimiento aumentan la prevalencia de diabetes y la intolerancia a los carbohidratos en los ancianos; esto se debe a la disminución en la secreción de insulina en respuesta a la carga de glucosa, así como a una mayor resistencia a la insulina en los tejidos periféricos. Además, la sensibilidad a la insulina también disminuye al aumentar la edad y la obesidad.

El cuerpo alcanza el pico de masa corporal alrededor de los 30 años y a partir de entonces se produce una disminución lenta pero progresiva de la tasa de filtrado glomerular, incluso sin otra enfermedad concomitante. Con la edad, la mayoría de la población tiende a tener diabetes e hipertensión arterial. Además, se modifica la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos. También se reducen las capacidades, como producir, acceder, adquirir, comer, masticar, absorber y digerir los alimentos, lo cual también puede reducir el control glucémico.

 

Síndromes geriátricos comunes y diabetes

Los pacientes ancianos con diabetes y disfunción cognitiva pueden tener dificultades para realizar el autocontrol y seguir un tratamiento complicado; son menos funcionales en comparación con sujetos no diabéticos de edad avanzada. Se debe evaluar la función cognitiva en el anciano diabético cuando hay episodios frecuentes de hipoglucemia o deterioro del control glucémico, sin explicación obvia.

La depresión es común en esta población de alto riesgo y comparte una asociación bidireccional con la diabetes. La depresión no controlada puede afectar al tratamiento general de la diabetes.

Si bien se sabe que las combinaciones de fármacos hipoglucemiantes orales son eficaces y seguras, esto puede no ser necesariamente cierto en los ancianos, en quienes la polifarmacia es importante y se aumentan las posibilidades de interacción fármaco-fármaco. Además, las personas de edad avanzada con diabetes pueden consumir fármacos complementarios o alternativos sin informar al médico.

Los beneficios del control glucémico para reducir las complicaciones relacionadas con la diabetes deben ser equilibradas con el riesgo posible de caídas precipitadas por la hipoglucemia.

La incontinencia urinaria también suele ser una complicación de las infecciones del tracto urinario, la neuropatía autonómica y poliuria debidas a la hiperglucemia.

El síndrome de dolor crónico es una afección de los pacientes diabéticos de edad avanzada, en un grado variable de leve a grave, y a veces puede ser refractario.

 

Diagnóstico de diabetes

Los criterios diagnósticos de la diabetes y la prediabetes en las personas mayores es el mismo que en la población general. Casi el 75% de las personas mayores tiene prediabetes y el 33%, diabetes. La prediabetes es particularmente importante, ya que es la etapa en que la diabetes puede ser detenida con cambios del estilo de vida adecuados. La resistencia a la insulina ya se ha producido cuando el paciente se convierte en prediabético.

La determinación de los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c) es más específica pero menos sensible que la de la glucemia en ayunas, como una herramienta de diagnóstico para la diabetes. Además, en los ancianos se debe interpretar con precaución teniendo en cuenta las comorbilidades y los cambios fisiológicos del organismo.

La fragilidad, el deterioro cognitivo y la polifarmacia son factores que complican el control de la glucemia en los ancianos. La adición de fármacos hipoglucemiantes, ya sea por vía oral o inyectable, se suma a la carga de la polifarmacia. El objetivo principal del tratamiento es evitar la hipoglucemia mientras se optimiza el control glucémico. Los nuevos agentes pueden ayudar al médico clínico para lograr el control glucémico y evitar la hipoglucemia.

Las personas diabéticas de edad avanzada suelen tener múltiples comorbilidades, que pueden hacer que sea difícil para el clínico optimizar el control glucémico, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, afección bastante común en los ancianos.

 

Agentes hipoglucemiantes

Las sulfonilureas y la insulina son las principales causas de hipoglucemia grave en los ancianos. El objetivo del tratamiento en el anciano es lograr el control glucémico evitando las hipoglucemias. La American Diabetes Association recomienda el uso de sulfonilureas de segunda generación, pero no gliburida.

La metformina está contraindicada en pacientes con niveles de creatinina sérica mayores de 1.5 en hombres y mayores de 1.4 en mujeres y también tiene una contraindicación relativa en las personas con insuficiencia cardíaca.

Las tiazolidindionas son bien toleradas por los adultos mayores y no causan hipoglucemia. Sin embargo, no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional III o IV.

La repaglinida, un secretagogo de la insulina de acción rápida, es metabolizada principalmente por el hígado. Los ajustes de dosis con este agente no parecen ser necesarios en pacientes con insuficiencia renal. Es un fármaco seguro para usar en personas de edad avanzada, ya que el riesgo de hipoglucemia es menor.

Los inhibidores de la alfa-glucosidasa incluyen acarbosa, voglibosa y meglitol; inhiben la alfa-glucosidasa gastrointestinal que digiere el almidón y los carbohidratos complejos, con lo cual retrasan la absorción de la glucosa. Las posibilidades de hipoglucemia son mínimas.

La bromocriptina de liberación lenta está aprobada para su uso en la diabetes tipo 2 y actúa restableciendo el tono hiperdopaminérgico del hipotálamo, que se ve alterado en la diabetes. Su seguridad cardiovascular demostrada hace que sea un fármaco atractivo en pacientes geriátricos seleccionados. La eficacia es limitada y tiene efectos secundarios gastrointestinales transitorios que pueden ser limitantes.

Los inhibidores de la dipeptidil 4 (DPP-4) son fármacos atractivos para ser usados en los ancianos, tal vez porque los niveles de DPP-4 aumentan con la edad. Se asocian con bajo riesgo de hipoglucemia, no incrementan el peso y tienen un riesgo bajo de interacciones farmacológicas.

Los análogos del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), como la liraglutida y la exenatida, se administran por vía oral una vez al día y por vía subcutánea dos veces al día, y están disponibles para su uso. No hay riesgo de hipoglucemia con el uso de GLP-1.

La pramlintida se administra como inyección subcutánea y está disponible para el abordaje tanto de pacientes con diabetes tipo 1 tratados con insulina como para aquellos con diabetes tipo 2.

La insulina es subutilizada en los ancianos. Se emplea insulina de acción prolongada una vez al día. Es de notar que la hiperglucemia puede causar síntomas de fatiga, que las personas mayores pueden atribuir a la vejez. El metabolismo de la insulina está alterado en los pacientes con insuficiencia renal crónica, por lo que se necesita disminuir la dosis cuando la tasa de filtrado glomerular es menor de 50 ml/min; también se necesita un ajuste de dosis en casos de hipoglucemia recurrente.

La insulina premezclada se utiliza dos veces al día, con el desayuno y la cena. Las preparaciones de insulina premezclada son más convenientes y tienen menos errores de dosificación.

 

Conclusión

Los datos en relación con el control de la glucemia en las personas mayores son escasos. Para el médico, poder alcanzar un control glucémico óptimo es todo un reto. Los autores acuerdan en que el tratamiento debe ser individualizado en este grupo de edad, teniendo en cuenta los beneficios en relación con los riesgos. Hay muchos fármacos nuevos para el tratamiento de la diabetes en el mercado y el especialista debe elegir conociendo las características farmacológicas de todos ellos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Geriatría