Factores Predictivos de la Evolución y el Pronóstico en Pacientes con Gangrena de Fournier

• TITULO : Factores Predictivos de la Evolución y el Pronóstico en Pacientes con Gangrena de Fournier
• AUTOR : Hsu J, Chen M, Weng C, Tseng J
• TITULO ORIGINAL : Fournier’s Gangrene: Clinical Characteristics in the Elderly
• CITA : International Journal of Gerontology 8(3): 162-165, Sep 2014
• MICRO : Las características clínicas son similares en los enfermos de edad avanzada y los pacientes de menos de 65 años con gangrena de Fournier. En los primeros, la enfermedad no suele ser más grave al momento de la internación. Sin embargo, el shock es más común en los enfermos añosos y representa un importante factor predictivo de la mortalidad.

 

Introducción

La gangrena de Fournier (GF), descripta por primera vez en 1764, es una infección necrosante muy grave de los tejidos blandos de los genitales y la región perineal. En el momento del diagnóstico, el 30% al 50% de los pacientes no presentan factores de riesgo conocidos, tales como edad avanzada, diabetes, hipertensión arterial, inmunosupresión, insuficiencia renal crónica, alcoholismo, obesidad, caquexia, trastornos pulmonares o enfermedades sistémicas. En el presente estudio, los autores analizaron las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes de edad avanzada con GF, respecto de los hallazgos en enfermos de menor edad.

 

Pacientes

El estudio retrospectivo abarcó pacientes asistidos entre 1997 y 2012 en el Mackay Memorial Hospital de Taipei, Taiwán. Para el presente trabajo se incluyeron todos los enfermos adultos que presentaron infecciones de los tejidos blandos que afectaban el escroto, el perineo y la región perianal y con indicios clínicos o radiológicos de acumulación de gas en el tejido subcutáneo. Sólo se analizaron aquellos pacientes sometidos a cirugía y con confirmación histopatológica de la enfermedad.

Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, los parámetros vitales al ingreso, la presencia de enfermedades subyacentes (diabetes, hipertensión arterial, antecedentes de accidente cerebrovascular [ACV] y alcoholismo), los hallazgos bioquímicos, el número de intervenciones quirúrgicas, la necesidad de realizar cirugía de reconstrucción, la duración de la internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la duración de toda la internación y la evolución. Para cada paciente se calculó el Fournier’s Gangrene Severity Index (FGSI), un puntaje numérico que se obtiene a partir de los signos vitales y las variables bioquímicas (temperatura corporal, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, hematocrito, recuento de glóbulos blancos y niveles séricos de sodio, potasio, creatinina y bicarbonato de sodio). Las variables se compararon entre los enfermos de edad avanzada (65 años o más) y los pacientes de menos de 65 años, como también entre los sujetos que fallecieron y aquellos que sobrevivieron. Las variables cuantitativas y categóricas se compararon con pruebas de la t y de chi al cuadrado, respectivamente. Mediante modelos de regresión logística se determinó la asociación entre los factores de riesgo y los índices de mortalidad por GF; se estimaron los odds ratio (OR) crudos con los intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

 

Resultados

Fueron evaluados 73 pacientes con GF; el 94.5% (n = 69) era de sexo masculino. Veintitrés pacientes tenían 73.6 años en promedio, en tanto que los restantes 50 enfermos eran más jóvenes (49.1 años en promedio). Los pacientes de edad avanzada presentaron niveles más altos de creatinina y valores más bajos de sodio; sin embargo, el puntaje total del FGSI no difirió según el grupo etario.

La frecuencia de shock fue más alta en los enfermos de edad avanzada (55.6%, en comparación con 20.8% en los individuos jóvenes; p = 0.015); igualmente, en los primeros, la internación en la UCI fue más prolongada (4.5 días, respecto de 1.5 días en promedio en los enfermos de menos edad; p = 0.014). El índice de mortalidad fue mayor en los sujetos de edad avanzada, en comparación con los pacientes más jóvenes (26.1% y 12%, respectivamente); sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.176). La duración de la internación y el número de cirugías fueron similares en ambos grupos.

El índice de mortalidad global fue del 16.4% (n = 12). Los pacientes que fallecieron presentaron puntuaciones más altas en el FGSI (9 puntos en promedio, en comparación con 3.9 puntos; p < 0.001) y estuvieron internados en la UCI por más tiempo (5.2 días y 1.8 días, respectivamente; p = 0.030); en cambio, el tiempo total de internación fue menor (13.9 días en comparación con 24.4 días; p = 0.031). El shock fue una complicación significativamente más frecuente entre los enfermos que fallecieron (90.9%, respecto de 18.2% entre los pacientes que sobrevivieron; p < 0.001). La presencia de enfermedades intercurrentes fue similar en los dos grupos.

Los niveles séricos de la creatinina, al momento de la internación, fueron significativamente más altos en los sujetos de edad avanzada y en los pacientes que fallecieron (p = 0.006 y p < 0.001, respectivamente).

Asimismo, los niveles de bicarbonato fueron más altos en los enfermos que fallecieron (p = 0.015). El puntaje FGSI fue más alto en los sujetos de edad avanzada que fallecieron, en comparación con los pacientes que sobrevivieron; la diferencia, sin embargo, sólo fue estadísticamente marginal (7.7 puntos, respecto de 3.9 puntos; p = 0.052). Cinco de los 10 pacientes de edad avanzada que presentaron shock fallecieron.

Once enfermos tuvieron un puntaje FGSI de 9 puntos o más, en tanto que 62 pacientes presentaron menos de 9 puntos. Un mayor porcentaje de pacientes en el primer grupo falleció (45.5% en comparación con 11.3% de los sujetos con puntuación < 9; p = 0.014). El riesgo de mortalidad fue más alto en los pacientes de edad avanzada con FGSI ≥ 9, respecto de los sujetos de la misma edad con puntuación < 9. No obstante, la diferencia no fue estadísticamente significativa (50%, respecto de 21.1%; p = 0.271).

En los modelos de regresión logística, los factores que predijeron la mortalidad fueron los niveles séricos de la creatinina (OR = 2.013), la concentración de bicarbonato (OR = 2.286), el FGSI ≥ 9 (OR = 6.548) y el shock (OR = 45).

 

Discusión

Si bien la GF ha sido descrita en la población pediátrica, la mayoría de los enfermos con GF tiene entre 25 y 75 años. Por lo general, la GF afecta a hombres. En la presente serie, alrededor de la mitad de los enfermos que fallecieron no tuvo factores de riesgo conocidos, al momento del diagnóstico. Sin embargo, la función renal estuvo más comprometida, en condiciones basales, en los que fallecieron. A diferencia de otros estudios no se encontró una relación entre la mortalidad y el hematocrito; en cambio, se observó una interacción entre los niveles de bicarbonato y la mortalidad.

Se confirmó que el puntaje del FGSI superior a 9 se correlaciona con la mortalidad; en un trabajo anterior, dicha puntuación se asoció con un riesgo 22 veces mayor de mortalidad, durante la primera internación. La mortalidad obedece, en gran medida, a los trastornos metabólicos, los cuales se reflejan bien en el índice FGSI. Aunque en algunos estudios previos, la edad avanzada, el peor estado de salud y las enfermedades subyacentes fueron factores predictivos de la evolución, en un trabajo más reciente, la edad y las enfermedades intercurrentes no predijeron el pronóstico. Igualmente, en la presente serie, la edad y la presencia de hipertensión arterial, diabetes, alcoholismo o accidente cerebrovascular no fueron factores predictivos de la mortalidad.

Los pacientes de edad avanzada permanecieron más días internados en UCI; un mayor porcentaje de estos enfermos presentó shock, un importante factor de riesgo de mortalidad. De hecho, la mitad de los enfermos que presentaron shock (5 de 10 pacientes de edad avanzada y 10 de 20 enfermos en total) murieron como consecuencia de la enfermedad. Por lo tanto, la presencia deshock debe ser especialmente evaluada durante la internación, en los sujetos de todas las edades. La tercera parte de los individuos evaluados en esta ocasión tenía más de 65 años; aunque los índices de mortalidad en este subgrupo fueron más altos, en comparación con los pacientes de menos edad, las diferencias no fueron significativas, posiblemente como consecuencia del número reducido de enfermos.

 

Conclusión

En el presente estudio, las características clínicas de los pacientes de edad avanzada con GF fueron similares a las registradas en los enfermos de menos edad. Además, los primeros no presentaron enfermedad más grave al momento de la internación, a juzgar por el FGSI. Sin embargo, un mayor porcentaje de pacientes de edad avanzada presentó shock y la mayoría de los enfermos que falleció tuvo inicialmente shock. Por lo tanto, además de la cirugía y del tratamiento apropiado con antibióticos, el monitoreo estricto de los signos vitales y las medidas cardiovasculares de sostén son esenciales en el abordaje de los pacientes con GF y, especialmente, en los enfermos de edad avanzada.

 

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Geriatría