Características de la Osteoporosis Masculina

• TITULO : Características de la Osteoporosis Masculina
• AUTOR : Mosekilde L, Vestergaard P, Rejnmark L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Pathogenesis, Treatment and Prevention of Osteoporosis in Men
• CITA : Drugs 73(1): 15-29 2013
• MICRO : Revisión de la epidemiología, las consecuencias, los factores de riesgo, las medidas preventivas, los tratamientos y los efectos de los fármacos antirreabsortivos y anabólicos en los hombres con osteoporosis.

 

Introducción y objetivos

El diagnóstico de osteoporosis se hace, tanto en mujeres como en hombres, por la aparición de fracturas por fragilidad; son, típicamente, fracturas de baja energía en vértebras, fémur proximal, húmero proximal, antebrazos o tobillos. En los casos asintomáticos, el diagnóstico puede hacerse por la disminución de la densidad mineral ósea (DMO) en la columna lumbar o en la cadera. Se considera que las fracturas por fragilidad en los hombres constituyen un importante problema de salud pública en todo el mundo. Se calcula que los hombres mayores de 50 años tienen, a lo largo de toda la vida, un riesgo del 13% (en comparación con el 40% en las mujeres) de sufrir una fractura osteoporótica de la cadera, la columna vertebral o el antebrazo distal. Las fracturas ocurren en promedio entre 5 años y 10 años más tarde en los hombres que en las mujeres, pero la mayor longevidad de la población incrementa la importancia de las fracturas para la salud pública.

El valor discriminatorio de la DMO para el diagnóstico de osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas ha sido definido como un puntaje T menor de -2.5 en la columna vertebral o en el cuello femoral. Un consenso reciente ha establecido los mismos valores para el diagnóstico de osteoporosis en los hombres. Sin embargo, la mejora de la metodología diagnóstica para la osteoporosis masculina no ha sido acompañada por indicios ciertos de efectividad de los tratamientos antirreabsortivos y anabólicos para prevenir las fracturas.

El objetivo de este estudio fue realizar una revisión de la epidemiología, las consecuencias y los factores de riesgo potenciales en la osteoporosis masculina. Los autores analizaron las diferencias esqueléticas entre hombres y mujeres, los cambios con la edad en las hormonas sexuales, la parathormona (PTH) y el factor de crecimiento insulinoide 1 (IGF-1), en relación con el impacto sobre el riesgo de fracturas. Luego se centraron en las medidas preventivas, el tratamiento, los efectos de los fármacos antirreabsortivos y anabólicos, así como en el papel de las nuevas drogas.

Para estos objetivos, se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos médicas habituales (PubMed, Science Citation Index, Cochrane) hasta junio de 2012. Se incluyeron estudios aleatorizados y controlados, de al menos 6 meses (anabólicos) a 12 meses de duración (antirreabsortivos). Los antirreabsortivos incluyeron los bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, didronato y ácido zoledrónico), el ranelato de estroncio, el denosumab, la calcitonina y el raloxifeno; los anabólicos incluyeron la teriparatida y la PTH intacta.

La búsqueda produjo 10 314 publicaciones, pero ninguna de ellas cuya variable principal de resultado hubiera sido la reducción de las fracturas osteoporóticas en los hombres.

 

Epidemiología

La prevalencia de fracturas vertebrales en los hombres oscila entre el 29% en la sexta década y el 39% en la novena década. Alrededor del 30% de los hombres de 60 años, sin tratamiento, sufrirán una fractura en los años restantes de su vida. Las fracturas vertebrales causan disminución de la talla, dolor dorsolumbar, deterioro de la movilidad y aumento de la mortalidad. Los datos indican que, para fracturas similares, el aumento de la mortalidad es mayor en los hombres que en las mujeres. A veces, las fracturas vertebrales son asintomáticas, pero, a pesar de eso, la calidad de vida del paciente se ve disminuida.

Para las mujeres posmenopáusicas, la osteoporosis se diagnostica por una disminución de la DMO de más de 2.5 desviaciones estándar (DE) por debajo del valor promedio de referencia (puntaje T < -2.5). Los puntajes T entre -1.0 y -2.5 definen la osteopenia. Se recomienda un sistema de puntaje único para hombres y mujeres y la estandarización del cuello femoral como sitio de evaluación.

Los hombres tienen un mayor contenido mineral óseo que las mujeres, debido a un esqueleto de mayores dimensiones. Durante la pubertad, la DMO aumenta en ambos sexos por igual, pero el mayor período de crecimiento en los varones lleva a un esqueleto más grande, especialmente en el tamaño de los cuerpos vertebrales y en la longitud de las piernas. El patrón de pérdida ósea con la edad es diferente para los hombres y para las mujeres. Mientras que en estas últimas el hueso trabecular se pierde en los años posteriores a la menopausia, principalmente por la aparición de perforaciones trabeculares, en los hombres la pérdida se debe al adelgazamiento trabecular.

Las causas más comunes de fracturas osteoporóticas en los hombres son los tratamientos con corticoides, el abuso de alcohol, el hipogonadismo, las enfermedades gastrointestinales y las hepatopatías, aunque hay una alta proporción de hombres adultos (alrededor del 40%) que presentan osteoporosis primaria o idiopática, sin enfermedad subyacente y sin el uso concomitante de fármacos. Los factores de riesgo de pérdida de la DMO son la edad avanzada, el tabaquismo y el adelgazamiento.

 

Mecanismos endocrinos de pérdida ósea y de fracturas

El conocimiento actual sugiere que la testosterona tiene efectos positivos directos sobre el esqueleto humano, pero que son los estrógenos los que juegan el papel más importante para mantener el volumen trabecular y la fortaleza ósea. La testosterona estimula el crecimiento longitudinal y por aposición del hueso durante la niñez, mientras que los estrógenos inducen el cierre epifisario.

Los hombres con hipogonadismo primario o con hipogonadismo secundario tienen una DMO reducida. En los varones jóvenes, los niveles bajos de testosterona se asocian con DMO disminuida. En los ancianos, se ha informado una asociación inconstante entre los niveles de testosterona plasmática y la DMO. Se ha observado un mayor riesgo de fracturas en los pacientes con niveles plasmáticos bajos de ambas hormonas, el estradiol y la testosterona, lo que sugiere un efecto sinérgico entre ambas.

Las causas de hipogonadismo masculino incluyen, por un lado, la insuficiencia gonadal primaria, la disfunción hipotalámica, la disfunción hipofisaria y el efecto de ciertos fármacos; por otro lado, el individuo sano experimenta la declinación normal en los niveles de hormonas sexuales, asociada con el avance de la edad. Las indicaciones para la administración de testosterona son claras en el primer grupo, mientras que en el segundo, las indicaciones dependen de la existencia de otros factores de riesgo clínico, la DMO y la presencia de fracturas. La terapia de reemplazo hormonal como único tratamiento puede estar reservada a personas jóvenes con hipogonadismo, pero la mayoría de los pacientes deben recibir antirreabsortivos o anabólicos, además de la testosterona.

Los estudios de seguimiento de cohortes han demostrado que el riesgo de fracturas es mayor en los hombres con hiperparatiroidismo primario y en las mujeres posmenopáusicas con hiperparatiroidismo secundario y niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) < 80 nmol/l. En los hombres ancianos, los valores de PTH y de 25(OH)D son determinantes significativos de la DMO, el espesor cortical óseo y las características biomecánicas del cuello femoral. Se considera esencial evitar la depleción de calcio y de vitamina D en los hombres en riesgo de osteoporosis.

La edad también modifica el patrón de secreción de la hormona de crecimiento, lo que lleva a una disminución en la producción y en los niveles circulantes de IGF-1 y a un aumento en los niveles de la proteína inhibidora de IGF-1. Estos mecanismos se asocian con menor DMO.

 

Tratamiento

El tratamiento y la prevención de la osteoporosis masculina pueden incluir fármacos dirigidos contra el hipogonadismo, contra el hiperparatiroidismo secundario, o que influyan la reabsorción y la formación óseas.

Aún hay pocos estudios controlados que demuestren el efecto de la testosterona sobre la DMO, el recambio óseo y el riesgo de fracturas en hombres adultos con hipogonadismo hipogonadotrófico. En un estudio controlado y con doble enmascaramiento, la administración de deshidroepiandrosterona oral o de testosterona transdérmica incrementó ligeramente la DMO del cuello femoral. En otra investigación controlada, se administró testosterona intramuscular asociada con finasteride (un fármaco que atenúa el impacto de la testosterona sobre el tamaño prostático) a un grupo de hombres mayores de 65 años con niveles bajos de testosterona plasmática. El incremento de la DMO se correlacionó con los niveles plasmáticos de testosterona libre y de estradiol, lo que sugiere que el efecto de la testosterona se ejerce a través de su aromatización a estradiol. El tratamiento con testosterona está contraindicado en presencia de cáncer prostático. En vista del papel de los estrógenos en la osteoporosis, se ha visto que el raloxifeno reduce el recambio óseo y aumenta la DMO en hombres con hipogonadismo.

La administración de calcio y de vitamina D ha sido, por muchos años, el complemento indispensable del tratamiento con antirreabsortivos o anabólicos. La efectividad del calcio y de la vitamina D en la prevención de fracturas no ha podido ser comprobada en metanálisis extensos. Más aún, estos metanálisis han llamado la atención sobre el incremento de cálculos renales y de mortalidad por causas cardiovasculares asociado con la administración de calcio y de vitamina D. En la actualidad, parece prudente ajustar la ingesta total de calcio a no más 1 200 mg/día.

Los bisfosfonatos han sido, por muchos años, el componente principal del tratamiento antirreabsortivo en las mujeres, ya que inducen la apoptosis de los osteoclastos maduros. La eficacia de los bisfosfonatos para prevenir las fracturas en los hombres está menos comprobada, pero los estudios con diversos fármacos de éste y de grupos farmacológicos emparentados (alendronato, risedronato, ibandronato, ácido zoledrónico, denosumab y calcitonina nasal) parecen mostrar una efectividad similar en los hombres y en las mujeres. Los efectos colaterales informados más frecuentemente incluyen dolor lumbar, artralgias, rinofaringitis, eccema y constipación.

Los anabólicos que remodelan el tejido óseo y restauran la competencia biomecánica del hueso constituyen un tratamiento esencial de la osteoporosis. Los fármacos de este grupo actualmente utilizados comprenden la PTH intacta y la teriparatida (una PTH truncada); un tercer fármaco, el ranelato de estroncio, tiene propiedades anabólicas y también antirreabsortivas. Solamente la teriparatida ha sido evaluada en los pacientes masculinos. El fármaco es bien tolerado y parece disminuir la incidencia de fracturas vertebrales, sin efectos indeseables graves.

 

Indicaciones especiales

Un caso particular es la osteoporosis inducida por corticoides. En estos casos, la recomendación es la administración de calcio y de vitamina D, así como la utilización de antirreabsortivos y teriparatida, en los casos de fracturas de la columna vertebral. La administración de testosterona puede ser necesaria en los pacientes con niveles plasmáticos bajos de la hormona.

En los pacientes con cáncer de próstata, se ha comprobado que el tratamiento de privación androgénica produce una disminución de la DMO durante el primer año del tratamiento. La administración de alendronato, raloxifeno, toremifeno y denosumab ha mostrado ser eficaz para detener la pérdida ósea y aumentar la DMO.

 

Conclusiones

Los autores hacen hincapié en la escasez de estudios sobre osteoporosis y sobre fracturas por debilidad ósea en los hombres. A causa de las diferencias sexuales en el desarrollo esquelético, la estructura ósea y los mecanismos de pérdida ósea, es importante la evaluación de los tratamientos existentes en la población masculina. Deben valorarse también los efectos adversos de los tratamientos, con especial atención a los riesgos y los beneficios de la administración de calcio. Se requieren también más estudios sobre los efectos clínicos y la seguridad del tratamiento con testosterona en los hombres ancianos hipogonadotróficos con riesgo de fracturas osteoporóticas.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología - Ginecología