Abordaje Clínico, Diagnóstico y Terapéutico de la Fiebre del Ébola

• TITULO : Abordaje Clínico, Diagnóstico y Terapéutico de la Fiebre del Ébola
• AUTOR : Moore L, Moore M, Sriskandan S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Ebola and Other Viral Haemorrhagic Fevers: A Local Operational Approach
• CITA : British Journal of Hospital Medicine 75(9): 515-522, Sep 2014
• MICRO : La sospecha de una fiebre hemorrágica viral tiene implicaciones significativas para el diagnóstico, el tratamiento, el control de la transmisión y las medidas sanitarias que deben implementarse, de acuerdo con las recomendaciones internacionales.

 

Introducción y objetivos

El virus del Ébola fue diagnosticado por última vez en un paciente en el Reino Unido en 1976, pero se cree que actualmente podrían presentarse nuevos casos, debido a la mayor epidemia registrada hasta la fecha. Se sospecha que el brote epidémico actual comenzó a partir de casos infantiles contagiados a través de una fuente animal en Guinea meridional, pero luego aparecieron casos en África occidental, predominantemente en Liberia, Guinea y Sierra Leona. La reciente aparición de casos en Nigeria, en relación con viajeros provenientes de Liberia, subraya el potencial de transmisión internacional de la enfermedad. Otras fiebres hemorrágicas virales (FHV) de alta mortalidad –fiebre de Lassa, fiebre de Crimea-Congo, fiebre de Marburg– ocurren en brotes intermitentes. La presentación inicial relativamente inespecífica de las FHV, combinada con la baja incidencia, dificulta el diagnóstico precoz. La actual epidemia de fiebre del Ébola ha renovado el foco de interés en el diagnóstico clínico y en las medidas de respuesta sanitaria a las FHV. Este artículo resume los puntos claves de las recomendaciones actuales y presenta el abordaje operativo adoptado en una unidad de enfermedades infecciosas del Reino Unido.

 

Detección inicial

El conocimiento preciso de la distribución geográfica de los virus responsables de las FHV es importante, dado el contexto del riesgo de transmisión por viajeros internacionales. Debe tenerse en cuenta que la epidemiología de los virus puede cambiar rápidamente, como lo demuestra el reciente brote epidémico de fiebre del Ébola. Se recomienda que el personal de salud que asiste a los viajeros de áreas epidémicas que presentan un cuadro febril mantenga un alto índice de sospecha diagnóstica y que revise la información epidemiológica actualizada.

Los signos y síntomas iniciales de FHV son relativamente inespecíficos, y pueden incluir mialgias, artralgias, fatiga, malestar, faringitis, conjuntivitis, cefaleas, diarrea, vómitos y exantema (morbiliforme, petequial o equimótico). Los signos tardíos incluyen shock, hemorragias (hematemesis, diarrea con sangre o sangrado de las mucosas), encefalopatía, y edema de la cara y el cuello. La inespecificidad de los signos y de los síntomas precoces hace que el cuadro sea interpretado muchas veces con otro diagnóstico.

Una estimación inmediata del riesgo de padecer una FHV debe efectuarse en el viajero febril. El período de incubación es variable, pero está entre 2 días y 21 días para todas las FHV. La presencia de fiebre fuera de esta ventana de tiempo hace que el diagnóstico de FHV sea improbable. La fiebre > 38°C, el antecedente de un viaje a una zona endémica en los 21 días previos, o el contacto con un caso sospechoso o confirmado incrementan la probabilidad de que se trate de una FHV. La clasificación de un paciente como de «alto riesgo» implica la toma de medidas inmediatas de aislamiento, de acuerdo con las normas específicas del lugar.

Una preocupación principal en el paciente con una presunta FHV es impedir la posible transmisión hacia delante del virus, sobre todo entre el personal de salud. Los riesgos principales se asocian con el contacto con la sangre y los líquidos corporales. Las muestras biológicas de pacientes con alto índice de sospecha de FHV deben tratarse siguiendo un protocolo específico:

1. Debe avisarse con antelación al laboratorio para que puedan instrumentarse los procedimientos específicos de control de infecciones.

2. La cantidad de muestras del paciente debe reducirse al mínimo, sin que se resienta la capacidad diagnóstica.

3. La extracción de sangre debe ser llevada a cabo por personal especialmente entrenado.

4. Las muestras extraídas deben seguir un protocolo de seguridad específico durante la extracción, el traslado, la recepción y el procesamiento.

Los estudios por imágenes pueden ser necesarios en el paciente con una presunta FHV. En los considerados con «alta probabilidad» de FHV, deben ponerse en práctica los procedimientos de descontaminación posterior al estudio, de acuerdo con un protocolo específico. Todo el personal de salud en contacto con un paciente con diagnóstico presuntivo de FHV debe seguir estrictas normas de uso de batas, guantes, barbijos y mascarillas respiratorias.

La planificación previa del flujo de circulación del paciente es esencial. Se debe disponer de un cuarto de aislamiento específico, preparado para la contingencia. En el caso de los niños, el aislamiento debe incluir a los padres. Los casos confirmados deben ser tratados en unidades especiales de aislamiento, definidas por una normativa regional específica.

 

Diagnóstico y tratamiento

Mientras se aguardan los resultados de los estudios confirmatorios, los viajeros provenientes de zonas endémicas que presentan fiebre y con presunción de padecer una FHV deben ser tratados de acuerdo con las recomendaciones actualizadas para las enfermedades febriles, incluyendo el paludismo, el síndrome seudogripal y la sepsis. Puede requerirse una vía intravenosa y el uso empírico de antibióticos de amplio espectro, sobre todo si el paciente presenta mal estado general. El uso empírico de antipalúdicos no suele estar indicado antes de contar con las pruebas de laboratorio que confirmen la enfermedad.

Para los pacientes en los que se confirma el diagnóstico, el tratamiento es principalmente sintomático, y se centra en la provisión de analgésicos y antipiréticos (se recomienda evitar los antiinflamatorios no esteroides), oxigenación adecuada, mantenimiento de una buena perfusión tisular (con líquidos intravenosos), administración de anticonvulsivos, y reposición de sangre y electrolitos.

Los antivirales específicos no han demostrado ser útiles contra los virus causantes de las FHV. Algunos datos sugieren un efecto beneficioso moderado de la ribavirina por vía parenteral y administrada tempranamente contra el virus de Lassa y la fiebre de Crimea-Congo.

 

Medidas de salud pública

La importancia sanitaria de las FHV estriba en el riesgo de transmisión –tanto en el hospital como en la comunidad– la alta mortalidad, la ausencia de un tratamiento específico y las dificultades para lograr un diagnóstico rápido. El requerimiento de notificación es urgente, según las normativas del Reino Unido, y debe hacerse dentro de las 24 horas de detectado el caso índice.

Las medidas sanitarias deben comenzar a implementarse en el momento en que se categoriza al paciente como con «alta probabilidad de FHV». Las preocupaciones centrales son la evaluación del riesgo, el control de la transmisión, y el diagnóstico y tratamiento de los contactos. Las decisiones sobre los pacientes individuales deben ser revisadas por todo el equipo de trabajo, e incluir las indicaciones de aislamiento y la derivación a unidades especializadas. Una vez confirmado el diagnóstico, debe comenzar a actuar un equipo de control de crisis formado por un especialista en control de enfermedades infecciosas, un infectólogo clínico, un integrante de las autoridades sanitarias locales y sendos representantes del área de presupuesto local, de la unidad de aislamiento regional, del laboratorio de referencia, de la oficina epidemiológica y del equipo de comunicaciones. La responsabilidad principal de este equipo de crisis es asegurar que se cumplan las recomendaciones del comité asesor correspondiente. Un «oficial de control» es designado para supervisar el seguimiento de los contactos de alto riesgo. Un punto muy importante es asegurar un mensaje homogéneo para los medios de prensa, que haya sido consensuado entre todos los miembros del equipo de crisis.

Las recomendaciones actuales definen como «contacto» a la persona expuesta a la sangre, líquidos corporales, secreciones o tejidos de una persona infectada luego del comienzo de la fiebre. El equipo sanitario debe identificar los contactos y definirlos como categoría 1 (sin riesgo), categoría 2 (bajo riesgo) y categoría 3 (alto riesgo), lo que determinará la conducta específica durante el seguimiento.

Las FHV pueden transmitirse a través del contacto con los cadáveres de las personas que mueren por la enfermedad. Se recomienda evitar la realización de autopsias y de otros procedimientos que involucren la manipulación del cadáver (embalsamamiento). Cuando una autopsia se juzgue necesaria, debe restringirse al mínimo tejido indispensable.

En el caso de la aparición de situaciones en las cuales el presunto contacto no acepta las medidas de estudio y de aislamiento recomendadas, en el Reino Unido existen leyes específicas que permiten –bajo la aplicación de las autoridades competentes– la intervención de la fuerza pública.

Para los contactos producidos en circunstancia de un vuelo aéreo comercial, las normativas vigentes indican expresamente las acciones por desarrollar con las personas cercanas al caso índice.

 

Conclusiones

Las personas que presentan un cuadro febril dentro de los 21 días de haber estado en una región endémica o epidémica de una FHV deben ser cuidadosamente evaluadas según las normativas específicas para determinar el riesgo. Para las personas en las que se determina un riesgo alto, existen implicaciones significativas para el diagnóstico, el tratamiento, el control de la transmisión y las medidas sanitarias. Los responsables sanitarios deben prever estos casos e implementar el abordaje operativo local, de acuerdo con las recomendaciones internacionales, para salvaguarda de la seguridad del paciente, del personal de salud y de la sociedad.

Especialidad: Bibliografía - Infectología