Utilidad de los Niveles Séricos de Cistatina C para Predecir el Daño Renal en los Enfermos Sometidos a Nefrectomía Parcial por Vía Laparoscópica

• TITULO : Utilidad de los Niveles Séricos de Cistatina C para Predecir el Daño Renal en los Enfermos Sometidos a Nefrectomía Parcial por Vía Laparoscópica
• AUTOR : Alesawi A, Nadeau G, Caumartin Y
• TITULO ORIGINAL : Cystatin C for Early Detection of Acute Kidney Injury After Laparoscopic Partial Nephrectomy
• CITA : Urology Annals 6(4): 298-304, Oct 2014
• MICRO : Los aumentos importantes de los niveles séricos de cistatina C al día siguiente de la nefrectomía parcial por vía laparoscópica podrían ser útiles para identificar a los enfermos con mayor riesgo de presentar daño renal agudo y enfermedad renal crónica. 

 

Introducción

La detección accidental de masas renales pequeñas en los estudios por imágenes es muy frecuente en la actualidad; estas lesiones representan el 48% al 66% de todos los tumores renales diagnosticados y el 38% de las lesiones renales extirpadas. La nefrectomía parcial (NP) se considera el abordaje óptimo para los pacientes con este tipo de tumores, ya que permite una mayor preservación de la función renal y se asocia con la misma evolución oncológica respecto de la nefrectomía radical. En los centros especializados, la NP por laparoscopia es la opción terapéutica preferida para la mayoría de estos enfermos. La cirugía óptima sólo es viable cuando se logra un campo quirúrgico sin sangre, un objetivo posible por medio de la oclusión temporaria de la arteria renal o de todo el pedículo renal. Sin embargo, el daño por isquemia y reperfusión puede comprometer de manera aguda la función renal (daño renal agudo [DRA]) y predisponer a la aparición de enfermedad renal crónica (ERC). En este contexto, se considera que la isquemia durante 20 a 25 minutos es relativamente segura; en un estudio, la isquemia durante menos de 40 minutos fue segura en los pacientes con función normal del riñón contralateral. En un estudio retrospectivo que incluyó a 362 enfermos con tumores renales solitarios sometidos a NP, cada minuto de isquemia caliente se asoció con un aumento del 6% del riesgo de DRA (hazard ratio [HR] = 1.06, p < 0.001) y con 4% más riesgo de ERC en estadio IV (HR = 1.04; p = 0.03). Los autores del estudio concluyeron que el umbral de isquemia de 25 minutos predice bien la evolución renal posterior. En otra investigación se encontraron resultados semejantes; se observó un deterioro acelerado de la función renal en los pacientes sometidos a NP con isquemia caliente durante más de 30 minutos. Sin embargo, como los conocimientos derivan de trabajos retrospectivos y con animales, y de estudios en pacientes sometidos a trasplante renal, los factores predictivos del daño por isquemia, en el contexto de la NP, se conocen poco.

Recientemente han surgido nuevos biomarcadores para la detección del DRA, tal vez más sensibles que la creatinina en el suero. Algunos de ellos pueden ser muy útiles para conocer la magnitud y la gravedad del daño renal. El objetivo del presente estudio fue determinar la utilidad de los niveles plasmáticos de cistatina C en diversos momentos, en el transcurso de las primeras 24 horas posteriores a la NP, como variable predictiva de la aparición de DRA y de la función renal a largo plazo después del procedimiento.

 

Pacientes y métodos

Se evaluaron 25 pacientes consecutivos con tumores renales pasibles de ser extirpados por medio de NP. A partir de las historias clínicas se obtuvo información sobre las características de los pacientes, de los tumores y de las cirugías, y se conoció la evolución funcional posterior.

Antes de la intervención, los enfermos fueron sometidos a radiografía de tórax, tomografía computarizada de abdomen y pelvis, y renograma nuclear. Se determinaron los niveles séricos de creatinina y se estimó el índice de filtrado glomerular (IFG); para cada paciente, se calculó el puntaje nefrométrico R.E.N.A.L, a partir de los hallazgos en la TC. En los pacientes con tumores confinados a los riñones se realizó NP por vía laparoscópica, mediante abordaje transperitoneal o retroperitoneal, según la localización del tumor y la preferencia del cirujano.

Las valoraciones bioquímicas se realizaron 5 minutos antes y 5, 20 y 120 minutos y 24 horas después del pinzamiento de la arteria renal. Estos momentos se eligieron en función de los resultados referidos por un grupo que demostró aumentos de los niveles séricos de cistatina C a las 2 y 24 horas del evento isquémico. La concentración de cistatina C se determinó por enzimoinmunoanálisis.

Por el momento, no se dispone de criterios unánimes para definir el DRA por isquemia, luego de la NP, de modo que se aplicaron los parámetros sugeridos por la Acute Kidney Injury Network(AKIN) y los criterios Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage kidney disease (RIFLE). La función renal se conoció a partir del IFG, estimado con la fórmula abreviada Modification of Diet in Renal Disease (aMDRD), que tiene en cuenta la edad, el sexo y los niveles séricos de creatinina. La ERC se clasificó con el esquema KDOQI. La complejidad de la cirugía se valoró con el puntaje R.E.N.A.L., según el cual 4 a 6 puntos es riesgo bajo; 7 a 9 puntos, riesgo intermedio y 10 a 12 puntos, riesgo alto. El estado general se determinó con la escala de la American Society of Anaesthesiologists (ASA), de 1 (buen estado de salud) a 5 puntos (paciente de máxima gravedad).

Mediante correlaciones de Pearson se determinaron las vinculaciones entre las variaciones en los niveles de cistatina C y otros parámetros: edad, índice de masa corporal (IMC), tamaño de los tumores, puntaje R.E.N.A.L., tiempo de isquemia caliente e IFG a las 24 horas y a los 12 meses del procedimiento. Las variables continuas se analizaron con pruebas de la U de Mann-Whitney, mientras que las variables cualitativas se evaluaron con pruebas de Fisher o de la de chi al cuadrado, según el caso.

 

Resultados

Se evaluaron 25 pacientes (13 hombres) de 61 años en promedio. La media del IMC fue de 29.6 kg/m2. El 48% de los enfermos recibían tratamiento antihipertensivo y el 24% utilizaban hipoglucemiantes. El puntaje ASA estuvo por encima de 2 en el 16% de los enfermos. Los niveles basales promedio de creatinina y del IFG fueron de 76 µmol/l y de 93 ml/min/1.73 m2, respectivamente. Los índices preoperatorios de ERC en estadio leve (II) y moderado (III) fueron del 40% y 4%, en ese orden.

El tamaño promedio de los tumores fue de 31 mm y la media del puntaje R.E.N.A.L., de 7. El 48% y el 12% de los tumores se consideraron masas de complejidad moderada o alta, respectivamente. La intervención se prolongó durante 188 minutos, en promedio, con una pérdida promedio estimada de sangre de 195 ml. El tiempo de isquemia caliente fue de 16 a 44 minutos (27 minutos en promedio). En el 76% de los enfermos se diagnosticaron tumores malignos; el subtipo histológico de células claras fue el predominante.

Luego de la intervención, 4 de los 25 pacientes tuvieron aumentos de 1.5 a 1.9 veces en los niveles séricos de creatinina, por lo que se diagnosticó DRA (estadio I según la clasificación AKIN y los criterios de riesgo RIFLE). Al segundo día del procedimiento, los niveles séricos promedio de creatinina y el IFG fueron de 87 µmol/l y 85 ml/min/1.73 m2, en ese orden. El IFG se redujo, en promedio, un 10%.

A los 12 meses, la función renal fue similar a la observada luego de la intervención: 89 µmol/l de creatinina e IFG de 86 ml/min/1.73 m2, es decir, una reducción del 12% en el IFG respecto de los valores basales.

El análisis de la cinética de la cistatina C mostró un curso bifásico, con un aumento inicial a los 5 minutos y otro a las 24 horas. Si bien los niveles séricos de cistatina C aumentaron precozmente luego del pinzamiento arterial (a los 5 minutos y a las 2 horas) en el 48% de los enfermos, ninguna de las variables analizadas se correlacionó con estas modificaciones. En cambio, al analizar los niveles de cistatina C a las 24 horas se observaron resultados interesantes, ya que aumentaron en el 52% de los pacientes, y se constató una elevada correlación entre estos valores y el IFG en el período posquirúrgico precoz (r = -0.681; p = 0.0002); asimismo, se observó una correlación importante entre la concentración de cistatina C a las 24 horas y el IFG a los 12 meses (r = -0.460; p = 0.048). Ninguna otra variable considerada se vinculó a los cambios en los niveles séricos de cistatina C.

Se comprobó una relación significativa entre la aparición de DRA y la declinación del IFG > 10%. El tamaño tumoral > 4 cm se asoció sustancialmente con niveles más altos de cistatina C en las 24 horas posteriores al procedimiento. Los resultados en conjunto sugieren que los niveles séricos de cistatina C podrían ser útiles para predecir la evolución funcional renal, precoz y tardía, luego de la NP por vía laparoscópica.

 

Discusión

Numerosos trabajos demostraron que la isquemia renal prolongada se asocia con mayor riesgo de DRA, vinculado, a su vez, con elevados índices de morbimortalidad. En un estudio de población en más de un millón de adultos, las determinaciones longitudinales del IFG se correlacionaron, de manera inversa, con los índices de internación, eventos cardiovasculares y mortalidad por cualquier causa. Asimismo, los pacientes con ERC en estadios III, IV y V presentaron riesgo más alto de mortalidad, en comparación con los enfermos con ERC en estadios I o II. En este contexto, la identificación de los marcadores útiles para la detección precoz del DRA es esencial.

La cistatina C es un inhibidor de las proteasas que se elimina sólo por los riñones, independientemente del catabolismo muscular. Los niveles plasmáticos de cistatina C serían más precisos que la concentración de la creatinina para estimar el IFG en los pacientes con diabetes y trastornos musculares significativos. Además, a diferencia de la creatinina, la síntesis de cistatina C es estable y no se modifica en relación con la composición corporal o las características de la dieta. En cambio, los niveles de creatinina dependen fuertemente de numerosos factores extrarrenales, como la ingesta de proteínas, la deshidratación, la hemorragia gastrointestinal, las infecciones y la utilización de esteroides. Por sus características bioquímicas, la cistatina se filtra libremente en los glomérulos renales, y se reabsorbe y cataboliza por completo en los túbulos renales proximales, sin reingresar en la circulación. Numerosos estudios confirmaron la sensibilidad de este marcador en la detección precoz del DRA.

En un estudio de 85 pacientes en estado crítico y con riesgo alto de presentar DRA, los aumentos de la concentración sérica de cistatina C predijeron la aparición de DRA 1 a 2 días antes, en comparación con los niveles de la creatinina. En otra investigación prospectiva realizada en 72 pacientes sometidos a cirugía cardíaca, los niveles urinarios de cistatina a las 6 horas de la internación en la unidad de cuidados intensivos fueron mucho más altos en los que presentaron DRA; la determinación de la eliminación urinaria de cistatina C sería particularmente útil para identificar a aquellos enfermos que requerirán terapia de reemplazo renal. Sin embargo, hasta la fecha, no se dispone de información suficiente sobre la utilidad de este marcador en la predicción de DRA en los enfermos sometidos a NP, situación en la que los riñones sufren directamente las consecuencias de la isquemia.

Los resultados del presente trabajo confirman que los niveles elevados de cistatina a los 5, 20 y 120 minutos del pinzamiento de la arteria renal no se correlacionan con ninguno de los parámetros de función renal. En cambio, la concentración del marcador en el primer día posterior a la intervención predijo fuertemente la evolución de estos pacientes.

 

Conclusiones

Las variaciones importantes en los niveles séricos de cistatina C en el transcurso del primer día que sigue a la nefrectomía parcial por vía laparoscópica podrían ser de utilidad para predecir la aparición de DRA y de ERC. Sin embargo, los resultados deberán confirmarse en estudios futuros con muestras más grandes de pacientes

Especialidad: Bibliografía - Nefrología - Urología