Utilidad de las Pruebas de Ejercicio en la Evaluación Cardiológica de los Niños

• TITULO : Utilidad de las Pruebas de Ejercicio en la Evaluación Cardiológica de los Niños
• AUTOR : Massin M
• TITULO ORIGINAL : The Role of Exercise Testing in Pediatric Cardiology
• CITA : Archives of Cardiovascular Diseases 107(5): 319-327, May 2014
• MICRO : Las pruebas de ejercicio son herramientas útiles para aplicar en el campo de la cardiología pediátrica. Su empleo permite evaluar el cuadro clínico, la respuesta al tratamiento y la evolución de los pacientes con diferentes tipos de cardiopatías.

Introducción

Las pruebas de ejercicio forman parte de la atención habitual de los pacientes pediátricos con cardiopatías, quienes generalmente presentan un deterioro de la capacidad funcional. Este tipo depruebas brinda información objetiva sobre la capacidad de ejercicio, permite identificar respuestas anormales al ejercicio y tomar decisiones terapéuticas. Asimismo, mediante las pruebas de ejercicio puede evaluarse la respuesta y la seguridad del tratamiento y la aparición de eventos adversos, además de brindar confianza a los pacientes y a sus familiares sobre la seguridad de la práctica del ejercicio.

 

Implementación de las pruebas de ejercicio

Antes de realizar una prueba de ejercicio, deben analizarse sus riesgos y beneficios potenciales. No se aconseja realizar este tipo de pruebas a pacientes con cuadros clínicos inestables, ya que existe un riesgo adicional. Siempre debe contarse con un profesional especializado y con equipos de emergencia durante la prueba. La prueba deberá efectuarse hasta obtener la información requerida, hasta la aparición de eventos adversos o hasta la falla del equipamiento. La disminución progresiva de la presión arterial, la hipertensión arterial, la disnea, la taquicardia, la hipoxia y las arritmias también son condiciones que pueden indicar la necesidad de suspender la prueba.

La prueba de esfuerzo puede resultar sumamente útil en niños pequeños, aunque su realización es más complicada en comparación con lo observado en pacientes de mayor edad. En estos casos se requerirán medidas de seguridad más rigurosas. El empleo de una bicicleta fija puede ser más útil en comparación con la prueba en cinta caminadora debido a la posibilidad de trasladar el dispositivo y a la mayor estabilidad del tronco que permite medir la presión arterial o realizar un electrocardiograma (ECG) en forma más sencilla. No obstante, algunos pacientes encuentran dificultades para realizar la prueba en una bicicleta.

El protocolo de ejercitación por aplicar dependerá de la edad y la talla y peso del niño evaluado. La duración total de la prueba generalmente es de 6 a 12 minutos con el fin de evitar la fatiga muscular y la falta de atención y motivación. En la mayoría de los casos, la prueba de ejercicio es acompañada por el análisis del aire espirado con el fin de medir variables como el consumo de oxígeno (VO2), la producción de dióxido de carbono (VCO2), al ventilación minuto (VE) y la presión parcial de oxígeno (PO2) y de dióxido de carbono al final de la espiración (PCO2).

 

Variables de interés

El máximo de recaptación de oxígeno (VO2máx) es la variable de referencia para evaluar la capacidad aeróbica y la función cardíaca. Su utilidad es superior en comparación con la recaptación máxima de oxígeno debido a que muchos niños no entrenados o con insuficiencia cardíaca no alcanzan una fase de meseta. En general, el VO2máx es mayor al realizar la prueba de ejercicio en la cinta caminadora en comparación con lo observado ante el empleo de la bicicleta fija debido al reclutamiento de más grupos musculares. Es importante aplicar el mismo protocolo de ejercitación para evaluar la tendencia de respuesta en un paciente, ya que cada esquema implica un nivel de fatiga y de carga particular. Durante la prueba de ejercicio es recomendable aplicar un monitoreo mediante ECG y adaptar la colocación de los electrodos a la posición y actividad del paciente. El aumento de la frecuencia cardíaca será más rápido que lo esperado en niños fuera de estado físico o en presencia de insuficiencia cardíaca, en tanto que la disminución de la frecuencia cardíaca será más rápida cuanto más pequeño sea el paciente. Al interpretar la variación de la frecuencia cardíaca, debe tenerse en cuenta la posibilidad de incompetencia cronotrópica. El ECG puede permitir la detección de arritmias o isquemia inducida por el ejercicio, en tanto que la oximetría de pulso es empleada como indicador de función ventricular. En presencia de enfermedades como disfunción ventricular, cardiopatía obstructiva, vasculopatía o regurgitación valvular, el aumento de la oximetría de pulso será insuficiente.

La curva de eficiencia de VO2 se calcula según la relación entre el VO2 y el logaritmo de la VE. El resultado obtenido indica el estado de perfusión pulmonar y sistémica y la eficiencia de trabajo. La saturación de oxígeno se evalúa mediante oximetría de pulso, aunque el empleo de estos dispositivos puede ser dificultoso durante el ejercicio debido a que son sensibles al movimiento. La desaturación arterial inducida por el ejercicio se observa en pacientes con enfermedad pulmonar o cortocircuito intracardíaco o intrapulmonar. La medición de la presión arterial durante el ejercicio es de utilidad, ya que la hipertensión es característica de disfunción cardíaca. El aumento de la presión arterial diastólica durante el ejercicio puede indicar hipertensión arterial.

El umbral ventilatorio anaeróbico (VAT) es un indicador de acidosis metabólica durante el ejercicio. Se expresa como porcentaje del VO2máx y disminuye con la edad. Esto indica un aumento de la capacidad anaeróbica durante el crecimiento. En niños con cardiopatías se observa un VAT inferior al esperado. Su medición debe tener lugar durante varias sesiones de ejercicio mediante la medición del nivel de lactato en sangre. De todos modos, no es un parámetro utilizado con frecuencia debido a que brinda información limitada y a que los niños no toleran la extracción reiterada de sangre.

La evaluación de la ineficiencia ventilatoria generalmente tiene lugar mediante parámetros equivalentes como la relación VE/VO2 y VE/VCO2. La pendiente observada en pacientes con cardiopatías es más acentuada en comparación con lo normal. Esto se vincularía con la distribución inadecuada del flujo sanguíneo pulmonar y la consiguiente discordancia ventilación/perfusión. Debe tenerse en cuenta que muchos pacientes presentan trastornos pulmonares comórbidos, que aumentan la intolerancia al ejercicio y disminuyen la capacidad ventilatoria. En consecuencia, es importante evaluar la función pulmonar en pacientes con intolerancia al ejercicio.

 

Cardiopatía congénita

La realización de pruebas de ejercicio en pacientes con cardiopatías congénitas permite evaluar el funcionamiento cardíaco, brindar recomendaciones terapéuticas y sobre la realización de actividad física y evaluar los resultados del tratamiento. En general, los pacientes con cardiopatías congénitas que recibieron tratamiento quirúrgico presentan una afectación de la dinámica de la frecuencia cardíaca caracterizada por incompetencia cronotrópica. También puede observarse denervación cardíaca, falta de reinervación simpática y disfunción del nodo sinusal en pacientes con diferentes cuadros clínicos, incluso en presencia de trasplante cardíaco.

Debido a que el trastorno cronotrópico puede disminuir la capacidad de ejercicio, se recomienda evaluar a los pacientes antes de prescribir actividad física. Los beneficios de la actividad física regular pueden observarse en la población general y en pacientes con cardiopatías. No obstante, los niños con estos cuadros generalmente son sobreprotegidos y sedentarios. Esto disminuye la capacidad de ejercitación y aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, entre otros cuadros. Las pruebas de ejercicio pueden brindar confianza a los pacientes y sus padres, en tanto que la aplicación de un programa de rehabilitación permitirá mejorar el nivel de actividad física y mantener un beneficio duradero. Es recomendable en estos casos la formulación de sugerencias clínicas adaptadas a las condiciones hemodinámicas y electrofisiológicas del paciente.

 

Miocardiopatías adquiridas

Las pruebas de ejercicio son herramientas importantes para la evaluación de la insuficiencia cardíaca, la progresión de la enfermedad y la eficacia del tratamiento en pacientes con miocardiopatía dilatada. La evaluación metabólica también brinda información diagnóstica en pacientes con miocardiopatías provocadas por anormalidades como la enfermedad mitocondrial. La medición del VO2máx es de utilidad para evaluar la evolución de los pacientes ambulatorios con miocardiopatía dilatada. La obtención de un valor menor o igual al 62% indica un aumento del riesgo de muerte o deterioro clínico y la necesidad de trasplante cardíaco.

Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica deberían ser evaluados con el fin de conocer el riesgo de muerte súbita. La respuesta anormal atenuada de la presión arterial durante el ejercicio es un indicador de dicho riesgo, ya que refleja la inestabilidad hemodinámica. Por este motivo, se recomienda efectuar una prueba de ejercicio anual en pacientes que sufren este tipo de cardiopatía. Este tipo de prueba también es adecuado para evaluar en forma objetiva a los pacientes con hipertensión arterial pulmonar. No obstante, no se cuenta con un nivel de experiencia y estandarización apropiado para su aplicación, lo cual genera la obtención de resultados heterogéneos.

 

Arritmias

Las pruebas de ejercicio en cardiología pediátrica generalmente se realizan con el fin de esclarecer síntomas que se presentan durante o después de la actividad física y permiten valorar las arritmias. El síndrome del QT prolongado congénito se caracteriza por la prolongación del intervalo en el ECG, aunque algunos pacientes pueden presentar un intervalo QTc normal. Las pruebas de ejercicio pueden revelar incompetencia cronotrópica, taquiarritmia ventricular o un comportamiento paradojal del intervalo QT y ser de utilidad para evaluar la eficacia de los betabloqueantes.

La prueba de ejercicio es una estrategia confiable para diagnosticar la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. Los pacientes con este cuadro tienen una estructura cardíaca normal y un ECG anormal en reposo. Ante el ejercicio se observa taquicardia ventricular bidireccional o polimórfica. Las pruebas de ejercicio son de utilidad para definir la dosis de betabloqueantes para administrar, entre otras ventajas.

El ejercicio puede servir para diagnosticar la taquicardia supraventricular y sus síntomas, así como para valorar la respuesta al tratamiento. Además, los niños con una onda delta en el ECG pueden ser evaluados mediante una prueba de ejercicio con el fin de definir el período refractario de la vía accesoria. Finalmente, se destaca la utilidad de las pruebas de ejercicio para diferenciar la bradicardia en reposo de la respuesta cronotrópica asociada con la disfunción del nodo sinusal.

  

Conclusión

La realización e interpretación de las pruebas de ejercicio en niños con cardiopatías representan un desafío para el profesional, pero resultan útiles para obtener información sobre el estado hemodinámico y el pronóstico clínico. En consecuencia, este tipo de pruebas debería formar parte del seguimiento de los niños con cardiopatías.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Pediatría