Los Antiagregantes Plaquetarios Mejoran los Resultados Funcionales y Cognitivos en los Pacientes con un Accidente Cerebrovascular

• TITULO : Los Antiagregantes Plaquetarios Mejoran los Resultados Funcionales y Cognitivos en los Pacientes con un Accidente Cerebrovascular
• AUTOR : Zhang Y, Zhang Z, Liang J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Antiplatelet Agents on Functional Outcome and Cognitive Status in Patients With Acute Ischemic Stroke
• CITA : International Journal of Gerontology 8(4): 189-192, Dic 2014
• MICRO : El tratamiento con antiagregantes plaquetarios demostró un efecto positivo sobre el resultado funcional y la función cognitiva en los pacientes evaluados 3 meses después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo.

 

 

Introducción y objetivos

El papel de los antiagregantes plaquetarios –incluidos el clopidogrel y la aspirina– es bien conocido en la prevención del infarto de miocardio y del infarto cerebral, así como en la mejoría del pronóstico de ambas enfermedades. Varios estudios clínicos han evaluado la utilidad potencial de los antiagregantes plaquetarios en el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo; estos estudios han mostrado solamente una tendencia no significativa hacia la mejoría de los resultados funcionales en los pacientes que sobrevivieron a un ACV. La utilidad de los antiagregantes plaquetarios para el tratamiento del ACV aún no se ha comprobado con certeza, en tanto que los estudios realizados tampoco han considerado los efectos de estos fármacos sobre el estado cognitivo de los pacientes con ACV.

El objetivo del presente estudio fue examinar la eficacia de los antiagregantes plaquetarios sobre el resultado funcional y el estado cognitivo en pacientes que tuvieron un ACV isquémico agudo.

 

Pacientes y métodos

Se seleccionaron pacientes proveninetes de 24 hospitales seleccionados al azar, en 5 regiones diferentes de China, y fueron evaluados entre abril de 2009 y el mismo mes de 2010. El diagnóstico de ACV isquémico se efectuó ante la presencia de déficit focal de aparición brusca, con una imagen compatible por tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear. Los criterios de inclusión fueron que se tratara del primer episodio y que los pacientes hubieran recibido un antiagregante plaquetario dentro de los 7 días del ACV, en tanto que se consideraron criterios de exclusión, la edad menor de 45 años, déficit cognitivo previo (puntaje ≥ 55 en el Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly), antecedente de enfermedad psiquiátrica o neurológica concomitante que afecte las funciones cognitivas, haber recibido un activador recombinante del plasminógeno o la presencia de contraindicaciones para la administración de antiagregantes plaquetarios. Los comités de ética locales aprobaron los protocolos y se obtuvo el consentimiento informado de los participantes.

De cada paciente se registraron las variables demográficas y los resultados del examen físico. Los pacientes > 65 años se definieron como de edad avanzada. La National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) se aplicó al inicio del estudio y a los 3 meses del ACV. El déficit neurológico grave se definió ante un puntaje NIHSS > 6 al inicio o > 2 a los 3 meses. La afasia grave se definió por un puntaje > 2 en el ítem referido al lenguaje.

Los neurólogos que realizaron las evaluaciones cognitivas de los pacientes recibieron entrenamiento previo, al inicio del estudio. La confiabilidad interobservador fue superior a 0.85 para todas las pruebas. Las pruebas aplicadas fueron Montreal Cognitive Assessment (evaluación cognitiva), Fuld Object Memory (memoria), Rapid Verbal Retrieve (habilidad visuoespacial) y Webster for Adult Intelligence Scale (atención).

El criterio principal de valoración fue la función cognitiva. Se consideró que existía déficit ante un desempeño por debajo del percentilo 10, ajustado al nivel educativo. El análisis principal consistió en la comparación de la prevalencia de una evolución favorable y de facultades cognitivas normales a los 3 meses posteriores a un ACV, en los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios, frente a los sujetos no tratados.

Los resultados se informaron como odds ratio (OR) ajustados con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%), obtenidos de un modelo de regresión logística. Un valor de p < 0.05 fue considerado significativo.

 

Resultados

Un total de 701 pacientes con ACV isquémico agudo se consideró para la incorporación al estudio. Ochenta y cinco pacientes fueron excluidos inicialmente por los criterios prefijados; 98 individuos más fueron excluidos durante el seguimiento debido a la negativa del paciente, a fallecimiento, a un ACV recurrente, a afasia grave o a la ausencia de datos. De los 518 pacientes que ingresaron al estudio, el 32.2% eran mujeres y el 50.8% había ingresado al hospital dentro de las primeras 48 horas del ACV. La media de edad fue de 63.01 ± 9.99 años. La estadía promedio fue de 2 semanas.

No se encontraron diferencias significativas al inicio entre los pacientes que recibieron antiagregantes plaquetarios (n = 435) y los sujetos no tratados (n = 83), aunque se observó que aquellos con mayor nivel educativo tenían mayor tendencia a tomar los antiagregantes plaquetarios.

De los pacientes asignados a antiagregantes plaquetarios, 330 (75.9%) recibieron aspirina; 64 (14.7%), clopidogrel; 32 (7.4%), aspirina y clopidogrel; 9 (2.1%), ozagrel por vía intravenosa; y 43 (8.3%), ozagrel por vía intravenosa en combinación con aspirina o con clopidogrel.

En la evaluación a los 3 meses del ACV se observó evolución funcional favorable en 331 pacientes (76.1%) tratados con antiagregantes plaquetarios, frente a 54 sujetos (65.1%) que no los recibieron (p = 0.035). Se observó función cognitiva normal en 320 pacientes (73.6%) que recibieron tratamiento antiagregante plaquetario, frente a 50 pacientes (60.2%) no tratados (p = 0.014). La terapia con antiagregantes plaquetarios demostró un efecto positivo sobre el resultado funcional (OR ajustado: 1.81; IC 95%: 1.09-2.99) y la función cognitiva (OR ajustado: 1.67; IC 95%: 1.02-2.74).

 

Discusión y conclusiones

Según señalan los investigadores, los antiagregantes plaquetarios reducen en forma significativa el riesgo de recurrencia del infarto de miocardio y del infarto cerebral y mejoran el pronóstico del infarto agudo de miocardio. Sin embargo, los datos disponibles sobre el efecto de los antiagregantes plaquetarios en el ACV agudo son escasos y no permiten extraer conclusiones definitivas. Los autores utilizaron un modelo de análisis univariado para determinar si los antiagregantes plaquetarios mostraban un efecto favorable sobre las funciones cerebrales en general y las funciones cognitivas en particular en pacientes con un ACV isquémico agudo. Los resultados fueron consistentes, luego de controlar los efectos de variables potenciales de confusión, incluido el efecto de los antiagregantes plaquetarios administrados durante el período de convalecencia del ACV.

Dos estudios extensos han demostrado en forma independiente una tendencia no significativa en la reducción de la mortalidad y de la discapacidad, así como una tendencia leve al incremento de las complicaciones hemorrágicas cuando se administró aspirina dentro de las 48 horas iniciales posteriores a un ACV. Los datos combinados de los 2 estudios mostraron un beneficio modesto, pero significativo, del tratamiento con aspirina. No se sabe con certeza si este beneficio se debe a un efecto sobre las consecuencias neurológicas del ACV agudo en sí o si el beneficio deriva de la prevención de eventos isquémicos recurrentes.

En el presente estudio, los investigadores encontraron beneficios significativos en los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios. Los resultados aparentemente contradictorios respecto de los ensayos antes mencionados podrían deberse a que se realizaron en poblaciones diferentes de pacientes. En este estudio, los pacientes con ACV tuvieron, en general, déficit neurológico inicial leve o moderado.

Varios estudios previos relacionados con el tratamiento del ACV agudo se han enfocado solamente en el déficit neurológico o en el estado funcional general como medida de resultado, sin considerar el estado cognitivo. Solamente 2 estudios clínicos al momento del presente estudio (2014) han medido el estado cognitivo y, en éstos, los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios no mostraron un beneficio en las funciones cognitivas. Los autores opinan que el resultado del presente estudio, que mostró una asociación significativa entre el uso de antiagregantes plaquetarios y una evolución cognitiva favorable, puede deberse al diseño metodológico más riguroso, ya que se excluyeron los pacientes con ACV recurrente y con deterioro cognitivo previo al ACV; además, porque se utilizaron métodos estandarizados para el diagnóstico del deterioro cognitivo.

El estudio demostró un efecto positivo de los antiagregantes plaquetarios sobre los resultados funcionales y el estado cognitivo de pacientes con ACV isquémico agudo, 3 meses después del evento. Los investigadores ofrecen dos explicaciones potenciales acerca de estos efectos: por un lado, los fármacos empleados en el ACV agudo pueden ejercer algunos mecanismos neuroprotectores y, por otro lado, el uso de antiagregantes plaquetarios en el ACV agudo contribuye a la recanalización y a la reperfusión de la zona denominada de penumbra isquémica, un proceso conocido como discordancia entre difusión y perfusión. La duración y la extensión de la penumbra isquémica en el ACV determinan el margen de tiempo del tratamiento, lo que influencia la eficacia potencial de las intervenciones terapéuticas destinadas a salvar el tejido lesionado luego de un ACV. La mayoría de los estudios considera que la franja de tiempo de la penumbra isquémica dura solamente algunas horas, aunque algunos trabajos han mostrado que la hipoxia dentro de esta zona puede permanecer varios días después de un ACV y que los antiagregantes plaquetarios tienen tiempo suficiente para disminuir el daño tisular. Los autores señalan que la recanalización de la penumbra isquémica es la explicación principal del efecto beneficioso de los antiagregantes plaquetarios en el ACV, ya que no observaron una asociación entre los resultados funcionales a los 3 meses con la administración de antiagregantes plaquetarios en la etapa de convalecencia del ACV.

También, el estudio mostró que los pacientes con bajo nivel educativo tendieron a tomar en menor medida antiagregantes plaquetarios. Esta observación puede deberse a dos razones principales: la adhesión de los pacientes de bajo nivel educativo fue reducida y, además, debido al bajo nivel de atención médica en algunas regiones, los antiagregantes plaquetarios no se indicaron a los pacientes.

Los investigadores reconocen que el estudio tuvo algunas limitaciones, debido a su naturaleza retrospectiva; no obstante, les permitió concluir que el uso de antiagregantes plaquetarios en el ACV isquémico agudo ejerce efectos favorables sobre el estado cognitivo y el resultado funcional a los 3 meses del evento. Para confirmar estas conclusiones, señalan, son necesarios estudios prospectivos, controlados y enmascarados para analizar la relación de dosis y de efecto y la relación de tiempo y de efecto.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología