Tratamiento del Síndrome de Abstinencia Alcohólica

• TITULO : Tratamiento del Síndrome de Abstinencia Alcohólica
• AUTOR : Kattimani S, Bharadwaj B
• TITULO ORIGINAL : Clinical Management of Alcohol Withdrawal: A Systematic Review
• CITA : Industrial Psychiatry Journal 22(2): 100-108, Jul 2013
• MICRO : En esta revisión se analiza el tratamiento farmacológico de los síntomas de abstinencia en los individuos que presentan dependencia al alcohol.

 

 Introducción y metodología

La dependencia alcohólica es una forma grave del trastorno por consumo de alcohol. Cuando por circunstancias diversas un paciente alcohólico deja de consumir, puede manifestar síntomas por abstinencia, con activación autonómica, alucinaciones, convulsiones y delirium tremens (DT). 

Debido a que numerosas personas subestiman o minimizan su conducta de consumo, suelen presentar síntomas de abstinencia cuando dejan de tomar alcohol por situaciones inesperadas, como una hospitalización por otros problemas de salud.

El objetivo de esta revisión fue analizar las investigaciones referidas al tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica, utilizando la farmacoterapia. Los autores reseñaron los medicamentos utilizados para el tratamiento de la abstinencia de alcohol, las diferentes dosificaciones y el abordaje de algunas complicaciones específicas de la abstinencia alcohólica, como el DT y las convulsiones. 

Realizaron búsquedas en PubMed de artículos publicados en idioma inglés sobre el tratamiento farmacológico de la abstinencia de alcohol en los seres humanos, sin aplicar restricciones a la fecha de publicación. Luego de una primera selección se identificaron 100 textos completos de artículos, libros y monografías, que incluyeron 4 metanálisis, 9 revisiones sistemáticas y 26 revisiones. Las restantespublicaciones fueron estudios controlados y aleatorizados, estudios observacionales, informes de casos, manuales y monografías. Finalmente, fueron seleccionados 35 trabajos centrados en el tratamiento clínico, además de informes, libros y monografías. Los dos autores revisaron los estudios de manera independiente.

  

El síndrome de abstinencia alcohólica aguda

El alcohol es un depresor del sistema nervioso central (SNC), que actúa sobre el neurotransmisor inhibitorio, ácido gamma aminobutírico (GABA). Normalmente, la neurotransmisión estimulante (glutamatérgica) e inhibitoria (gabaérgica) se encuentran en equilibrio, pero el alcohol, al facilitar la acción del GABA, causa una disminución de la excitabilidad del SNC. A largo plazo, ocasiona una disminución en el número de receptores del GABA, por lo que se requieren dosis cada vez mayores de etanol para lograr el mismo efecto eufórico, fenómeno conocido como tolerancia.

El alcohol actúa como un antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y, en consecuencia, reduce el tono estimulante del SNC. El consumo crónico conduce al aumento del número de receptores NMDA y de la producción de glutamato para mantener la homeostasis del SNC.

Al cesar abruptamente el consumo de alcohol en el usuario crónico, se reduce la inhibición del SNC y la excitación mediada por el glutamato queda sin oposición, lo que da como resultado un equilibrio neto de estimulación del SNC, que se manifiesta clínicamente con taquicardia, temblores, sudoración y síntomas neurológicos y psiquiátricos, como convulsiones y delirio. Por otra parte, el aumento de los niveles de dopamina contribuye a las manifestaciones clínicas de excitación autonómica y alucinaciones. Los episodios repetidos de abstinencia y neuroexcitación dan lugar a la disminución del umbral convulsivo, situación que predispone a las convulsiones por abstinencia.

El síndrome de abstinencia alcohólica se diagnostica cuando se cumplen las siguientes condiciones: evidencia de cese o reducción reciente de la ingesta de alcohol después de su consumo repetido, prolongado o en dosis altas, y presencia de síntomas de abstinencia de alcohol, no explicados por otro trastorno clínico, mental o del comportamiento.

El diagnóstico requiere conocer los antecedentes sobre la cantidad y la frecuencia de consumo de alcohol, y la relación temporal entre el abandono o la reducción de la ingesta y la aparición de los síntomas. Si el intervalo entre el cese del consumo de alcohol y los síntomas supera las 2 semanas, el diagnóstico se torna improbable, aunque exista un consumo frecuente o excesivo de alcohol.

Además, aun cuando se establezca el diagnóstico clínico de abstinencia alcohólica, es necesario evaluar periódicamente la aparición de signos de otras enfermedades que pueden no haber sido identificadas al momento de la internación del paciente.

Para medir la gravedad de un individuo con diagnóstico de síndrome de abstinencia de alcohol puede utilizarse la escala Clinical Institutes Withdrawal Assessment-Alcohol Revised (CIWA-Ar), a la que debe agregarse la evaluación de la frecuencia del pulso y la presión arterial. La escala de puntuación se implementa en 5 minutos en la cabecera del enfermo. Los puntajes de 0 a 9 señalan ausencia o manifestaciones de abstinencia mínimas, de 10 a 19 indican abstinencia leve a moderada, con notoria activación autonómica, y los puntajes de 20 o mayores señalan abstinencia grave, con DT inminente. Se puede utilizar para controlar la gravedad del síndrome y el ajuste de la farmacoterapia. Es necesario considerar que, en los casos con comorbilidades, el puntaje suele permanecer en valores elevados, incluso después de la dosificación adecuada con benzodiazepinas.

El delirio es un síndrome clínico de aparición aguda, caracterizado por la alteración del sensorio, con desorientación, alteraciones perceptivas en forma de ilusiones y alucinaciones y pensamiento confuso o desordenado, agitación psicomotora (o retardo) y perturbación del ciclo de sueño y vigilia. En la mayoría de los casos, es consecuencia de una condición clínica que provoca perturbaciones en las funciones básicas del cerebro, debido a causas infecciosas, tóxicas, metabólicas, endocrinas o por traumatismos.

El DT es un tipo específico de delirio de los pacientes que se encuentran en un estado de abstinencia de alcohol. Se asocia típicamente con agitación psicomotriz (delirio hiperactivo). En los casos de delirio hipoactivo deben descartarse comorbilidades, como encefalopatía hepática o hiponatremia, entre otras.

El DT tiene una mortalidad aproximada del 8%. Se consideran predictores de abstinencia alcohólica grave la edad (adultos mayores), la presencia de comorbilidades clínicas o quirúrgicas, los antecedentes de episodios de DT o convulsiones por abstinencia de alcohol o, en el episodio actual, los síntomas graves en la evaluación inicial a pesar de tener niveles de alcohol en sangre. También deben considerarse la deshidratación, los niveles de sodio o potasio en sangre bajos, las transaminasas elevadas, las plaquetas disminuidas y la presencia de lesiones cerebrales estructurales. La duración y la cantidad de consumo diario no se comportarían como predictores de la gravedad de los síntomas de abstinencia.

La desintoxicación se describe como un proceso de retiro de una sustancia psicoactiva de manera segura y eficaz, disminuyendo gradualmente la sustancia productora de dependencia o por sustitución con un agente farmacológico. Este proceso minimiza los síntomas de abstinencia, evita las complicaciones y acelera el proceso.

Se recomienda realizar el tratamiento en una habitación tranquila, con iluminación tenue y manteniendo una estimulación mínima del enfermo. Todos los pacientes con convulsiones o DT deben tener disponible un acceso inmediato intravenoso para la administración de fármacos y líquidos. La prevención de nuevas convulsiones puede realizarse con lorazepam intramuscular. Es importante mantener una sedación adecuada para evitar lesiones debido a la agitación. Deben corregirse los desequilibrios de líquidos y electrolitos. Durante la alimentación debe tenerse en cuenta el riesgo de aspiración en los pacientes mayores sedados. Los suplementos de vitamina B ayudarían a prevenir la encefalopatía de Wernicke (EW).

En 1969 se demostró que las benzodiazepinas (clordiazepóxido) lograban una mayor prevención de las convulsiones y el DT en los pacientes con abstinencia de alcohol que la clorpromazina, la hidroxizina, la tiamina o el placebo. Los anticonvulsivos no demostraron ser superiores a las benzodiazepinas, aunque puede considerarse su uso en los estados leves de abstinencia, debido a la menor sedación y las posibilidades de dependencia o abuso potencial más bajas. Sin embargo, no serían útiles para prevenir las convulsiones o el DT en el síndrome de abstinencia de alcohol. Tampoco se recomiendan en los estados graves de abstinencia.

La dosis diaria de benzodiazepinas se calcula según el promedio de consumo diario de alcohol. Una fórmula para estimar el consumo de alcohol es: alcohol (en g) = volumen de licor (ml) x 0.008 x contenido (%) de etanol en el licor. Los regímenes de tratamiento utilizados en el síndrome de abstinencia de alcohol pueden ser de dosis fija, de carga, según los síntomas y de carga rápida con monitorización.

En el primer caso se administra una dosis diaria fija de una benzodiazepina dividida en cuatro tomas. La dosis diaria se calcula utilizando la fórmula mencionada. Debe basarse en la gravedad de la abstinencia y el tiempo desde el último consumo de alcohol. Por ejemplo, una persona en el quinto día de abstinencia, cuando ya pasó la etapa de mayor intensidad de los síntomas, puede requerir una dosis más baja que un paciente que se encuentra en el segundo día de su síndrome de abstinencia. El clordiazepóxido y el diazepam son los fármacos de elección. Sin embargo, en presencia de comorbilidades se recomiendan fármacos de acción más corta, como el oxazepam y el lorazepam. La dosis límite máxima diaria aconsejada es de 60 mg de diazepam o 125 mg de clordiazepóxido. Después de 2 a 3 días de estabilización del síndrome de abstinencia, la dosis se disminuye gradualmente durante un período de 7 a 10 días. Los pacientes deben ser asesorados acerca de los riesgos de la medicación, y es necesario reducir la dosis en caso de somnolencia excesiva. 

Ha sido comprobada la eficacia de una dosis de carga oral de 20 mg de diazepam administrado cada 2 h para el tratamiento de la abstinencia de alcohol. Antes de cada dosis es necesario evaluar la gravedad de la abstinencia mediante la escala CIWA-Ar, considerando el estado clínico del paciente. Este régimen reduciría el riesgo de complicaciones, la dosis total de las benzodiazepinas y la duración de los síntomas de abstinencia.

En el régimen de tratamiento relacionado con los síntomas (STT [symptom-triggered treatment]), es necesario que el paciente sea cuidadosamente controlado y pueda expresar qué tipo de síntomas experimenta. No se recomienda su utilización en individuos con antecedentes de convulsiones por abstinencia. Puede ser útil en enfermos que no hayan presentado complicaciones, disminuye la duración de la desintoxicación y las dosis de benzodiazepinas requeridas.

Cuando existe una enfermedad clínica aguda o antecedentes de abstinencia graves, se recomienda administrar una dosis de carga única de 20 mg de diazepam inmediatamente y controlar posteriormente si el paciente presenta más signos de abstinencia de alcohol. Para lograr que los puntajes CIWA-Ar disminuyan a menos de 10 se indican dosis orales de diazepam (20 mg) cada 2 h. En la mayor parte de los casos se requieren hasta 3 dosis. Es un esquema de tratamiento útil para prevenir las convulsiones por abstinencia.

La estrategia de carga rápida sólo se recomienda en pacientes con DT. El individuo recibe bolos frecuentes de diazepam por vía intravenosa hasta que se encuentre tranquilo y sedado. 

Los casos con síntomas leves pueden no necesitar tratamiento farmacológico. Se requiere que el paciente sea observado en un ambiente tranquilo y silencioso hasta por 36 h, período después del cual es poco probable que aparezcan síntomas de abstinencia. Cuando existen factores de riesgo (enfermedad clínica aguda o antecedentes de síntomas graves de abstinencia), se indica una dosis única de 20 mg de diazepam y control posterior. La administración de dosis adicionales se realizará según la aparición de los síntomas de abstinencia.

Cuando la presión arterial sistólica es superior a 150 mm Hg, la presión arterial diastólica es superior a 90 mm Hg, la temperatura corporal es mayor de 37.7 °C, el pulso es superior a 100 latidos por minuto, o están presentes otros síntomas de abstinencia como agitación, insomnio o temblores, no justificados por otras enfermedades, está indicada la farmacoterapia.

En el caso de los pacientes con manifestaciones graves del síndrome de abstinencia se aconseja implementar la estrategia de dosis de carga ajustadas según los síntomas (SML [symptom-monitored loading]), en un ámbito hospitalario con personal capacitado.

En el tratamiento del DT, si bien se recomienda utilizar una carga rápida, la información científica disponible es aún insuficiente. En el DT refractario se ha utilizado fenobarbital o antipsicóticos adyuvantes. Para prevenir la EW se indican suplementos de tiamina.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría