En el Trastorno Bipolar, la Interrupción de la Terapia con Olanzapina se Asocia con Alto Riesgo de Recaída

• TITULO : En el Trastorno Bipolar, la Interrupción de la Terapia con Olanzapina se Asocia con Alto Riesgo de Recaída
• AUTOR : Arora M, Praharaj S
• TITULO ORIGINAL : Olanzapine Discontinuation Emergent Recurrence in Bipolar Disorder
• CITA : Indian Journal of Psychological Medicine 36(2): 170-173, Abr 2014
• MICRO : En los pacientes con trastorno bipolar, el uso exclusivo de estabilizadores del estado de ánimo, como terapia de mantenimiento para evitar las recurrencias, no parece apropiado. La terapia combinada con estos agentes y con dosis bajas de olanzapina, en cambio, podría ser útil en este sentido.

 

Introducción

En los pacientes con trastorno afectivo bipolar, la profilaxis prolongada tiene por finalidad reducir la mortalidad y los índices de recaída, acortar la duración de la enfermedad y minimizar el riesgo de suicidio. El litio representa el tratamiento de elección para estos enfermos. Este fármaco es eficaz para la terapia de los síntomas agudos de manía y también como tratamiento de mantenimiento. Según los resultados de un metanálisis, el litio es superior al placebo, en términos de la prevención de las recurrencias (reducción del riesgo en 3.6 veces).

Sin embargo, la monoterapia con litio sólo evita las recurrencias en un porcentaje limitado de pacientes, motivo por el cual esta droga suele combinarse con algún otro agente, especialmente un antipsicótico.

Los antipsicóticos típicos se asocian con un riesgo alto de discinesia tardía y depresión. Aunque los antipsicóticos atípicos tienen un mejor perfil de tolerabilidad en este sentido, sólo unos pocos estudios analizaron la eficacia de estos nuevos fármacos en la terapia profiláctica del trastorno bipolar.

La olanzapina es el antipsicótico de segunda generación más usado en los pacientes con trastorno bipolar; en un estudio en el cual se evaluaron enfermos con manía aguda, el tratamiento con 5 a 20 mg diarios de olanzapina fue más eficaz, respecto del placebo. Asimismo, en un trabajo en pacientes que no respondieron a la monoterapia con litio o valproato de sodio, el tratamiento combinado con alguno de estos agentes y olanzapina superó en eficacia a la terapia con cada uno de los fármacos por separado, en términos de la prevención de recurrencias de manía. En un ensayo abierto, la olanzapina resultó eficaz en los enfermos con trastorno bipolar resistente al tratamiento.

En un estudio controlado con placebo de 52 semanas de duración, la olanzapina prolongó en forma significativa el intervalo hasta la recidiva de episodios afectivos de cualquier tipo; los índices de recurrencia en los enfermos que recibieron olanzapina y placebo fueron del 46.7% y 80.1%, respectivamente. En otro trabajo fueron evaluados 431 pacientes que lograron la remisión luego del tratamiento con olanzapina y litio durante 6 a 12 semanas. Aunque los dos fármacos, administrados durante 52 semanas, evitaron la aparición de nuevos episodios de depresión, la olanzapina fue más eficaz que el litio para evitar la recidiva de manía. En general, la olanzapina se toleró bien.

En el presente estudio, los autores analizaron los factores clínicos y sociodemográficos asociados con la recurrencia del trastorno bipolar, luego de interrumpido el tratamiento con olanzapina.

 

Pacientes y métodos

La investigación se llevó a cabo en el Central Institute of Psychiatry, Ranchi, India, un centro terciario de derivación localizado al este del país. Se incluyeron pacientes de ambos sexos con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar, según el Diagnostic Criteria for Research (DCR). Al momento de la incorporación en el estudio, los enfermos debían estar sintomáticos (manía, depresión y episodios mixtos) luego de la interrupción del tratamiento con olanzapina y a pesar de continuar con el uso de estabilizadores del estado de ánimo. En el caso de los enfermos tratados con litio, la continuidad del tratamiento se confirmó mediante la determinación de los niveles séricos del fármaco. Para el presente estudio sólo se incluyeron aquellos pacientes con niveles plasmáticos adecuados, en el contexto de la terapia de mantenimiento con litio.

Se identificaron 13 pacientes para quienes se dispuso de información clínica completa. La presencia de síntomas prodrómicos de manía y depresión se valoró con la Young Mania Rating Scale (YMRS) y laHamilton Depression Rating Scale (HDRS), respectivamente.

Se tuvieron en cuenta las características demográficas, tales como la edad, el sexo, el estado civil, el nivel educativo, la actividad laboral y la constitución familiar. Los parámetros clínicos considerados incluyeron la edad al momento del inicio del trastorno, la duración de la enfermedad, el número de episodios, los antecedentes de internaciones y de terapia electroconvulsiva, los antecedentes personales y familiares de trastornos psiquiátricos, la personalidad previa a la enfermedad y el intervalo que transcurrió entre la interrupción del tratamiento con olanzapina y la recurrencia sintomática. Los autores recuerdan que la YMRS es una escala de 11 secciones que permite conocer la gravedad de la manía, en tanto que la HDRS, de 17 dominios, es apta para determinar la gravedad de la depresión.

Se aplicaron métodos estadísticos descriptivos; las posibles diferencias asociadas con los antecedentes familiares y el tratamiento farmacológico se analizaron con pruebas de chi al cuadrado, mientras que los niveles séricos de litio en el episodio anterior y el actual se compararon con pruebas de la t. Se aplicaron coeficientes de correlación de Pearson para conocer las relaciones entre la duración del tratamiento con olanzapina, la última dosis recibida y el intervalo entre el cese de la terapia y la recurrencia.

 

Resultados

Fueron evaluados 13 pacientes de 26.76 años en promedio, con trastorno bipolar; diez de ellos eran de sexo masculino. La media de edad, al momento del inicio de la enfermedad, fue de 17.77 años; el trastorno psiquiátrico llevaba un tiempo promedio de evolución de 107.54 meses. Cinco pacientes (38.5%) tenían antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo. El 84.6% de los enfermos había presentado un último episodio de manía; el resto había tenido un último episodio de depresión. El 76.9% de los enfermos había presentado síntomas de psicosis.

Una vez finalizada la terapia con olanzapina, 10 pacientes presentaron manía, 2 tuvieron depresión y 1 enfermo presentó un episodio mixto. Entre los enfermos con manía, el 46.2% tuvo manía eufórica. Nueve enfermos estaban tratados con una combinación de litio y olanzapina; el resto había sido medicado con valproato de sodio (23.1%) o carbamazepina (7.7%), en combinación con olanzapina.

Los niveles séricos promedio de litio, en el episodio previo, fueron de 0.85 mEq/l, en comparación con 0.84 mEq/l en el episodio actual; las diferencias no fueron estadísticamente significativas. El tratamiento con olanzapina se interrumpió gradualmente en el transcurso de 10.23 meses en promedio; la dosis promedio de olanzapina, al momento de su interrupción, fue de 2.50 mg. Las recurrencias ocurrieron, en promedio, a los 2.78 meses de finalizado el tratamiento con olanzapina.

Los signos tempranos predominantes, indicadores de recurrencias, fueron los trastornos del sueño (72.7%), la falta de insight (72.7%), la irritabilidad (54.5%) y el humor alterado (45.5% de los casos). No se encontraron correlaciones entre el período durante el cual se interrumpió el tratamiento con olanzapina, el intervalo hasta la recurrencia y la dosis del fármaco, al momento de su interrupción.

 

Discusión

Todos los pacientes evaluados en la presente ocasión recibieron estabilizadores del estado de ánimo y olanzapina, ya que en la mayoría de los casos, el episodio fue grave y motivó la internación. La terapia combinada podría ser particularmente útil para el tratamiento de los episodios graves de manía, en tanto que la monoterapia con estabilizadores del estado de ánimo podría ser suficiente en los enfermos con episodios de menor gravedad.

La interrupción del tratamiento con olanzapina se realizó, en todos los casos, en forma muy lenta, en el transcurso de 10.23 meses en promedio. La media de la dosis, al momento del cese de la terapia, fue de 2.5 mg. En un trabajo anterior, la interrupción brusca del tratamiento con litio se asoció con intervalos más cortos hasta las recaídas.

En el presente estudio no se encontraron correlaciones importantes entre el riesgo de recidivas y la duración del período de reducción de la dosis, el tiempo hasta la recurrencia luego del cese de la terapia o la dosis final de olanzapina. En especial, este último aspecto sugiere que incluso dosis muy bajas de olanzapina (de 1.25 mg) podrían ser suficientes para evitar las recurrencias.

En el 85% de los enfermos, el intervalo promedio hasta la recidiva fue de 1.9 meses, luego del cese del tratamiento con olanzapina. En un estudio previo también se refirió la utilidad de dosis bajas de clozapina en este sentido, en comparación con la dosis que se utiliza en el tratamiento de los trastornos psicóticos. Por el momento, sin embargo, no se dispone de información precisa acerca de la dosis óptima de olanzapina para evitar las recaídas, en los pacientes con trastorno bipolar.

La mayoría de los enfermos presentó recurrencias de episodios de manía; la eficacia de la olanzapina sería mayor para la prevención de este tipo de episodios, respecto de aquellos caracterizados por depresión. Al igual que en una investigación previa, los trastornos del sueño fueron el síntoma prodrómico más frecuente.

En conclusión, la monoterapia con estabilizadores del estado de ánimo no sería adecuada para evitar recurrencias, en los enfermos con trastorno bipolar. En cambio, la continuidad del tratamiento combinado con estos agentes y con dosis bajas de olanzapina podría ser muy útil en este sentido.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría