El Montelukast en la Rinitis Alérgica

• TITULO : El Montelukast en la Rinitis Alérgica
• AUTOR : Nayak A, Langdon R
• TITULO ORIGINAL : Montelukast in the Treatment of Allergic Rhinitis
• CITA : Drugs 67(6): 887-901 2007
• MICRO : El montelukast mejora los síntomas de la rinitis alérgica en forma tan efectiva como la loratadina y la cetirizina (aunque menos que el propionato de fluticasona en aerosol nasal), tiene un buen perfil de seguridad y una tasa de eventos adversos baja.

Introducción y objetivos

El montelukast es un fármaco antiinflamatorio, inicialmente desarrollado como un tratamiento para el asma y actualmente usado en forma creciente para el abordaje terapéutico de la rinitis alérgica (RA), tanto estacional como perenne. El montelukast es un antagonista de los receptores tipo I de los cisteinil-leucotrienos (RT1CisLeu), intermediarios en las reacciones anafilácticas y en otras formas de alergia de la vía aérea. Los cisteinil-leucotrienos son derivados del ácido araquidónico, sintetizados y liberados por los inmunocitos (principalmente los mastocitos) de la mucosa respiratoria, en respuesta a la presencia de alérgenos. Estos mediadores inflamatorios actúan sobre objetivos celulares específicos en la vía aérea, donde interactúan con los RT1CisLeu para desencadenar varios efectos indeseables, entre ellos la contracción del músculo liso bronquiolar, la quimiotaxis de los eosinófilos, la liberación de otros mediadores inflamatorios, el edema de la mucosa y el aumento en la producción de moco, la permeabilidad vascular y el flujo sanguíneo a la mucosa. Los cisteinil-leucotrienos juegan también un papel en la maduración y la migración de los dendrocitos, lo que los involucra en la preparación del sistema inmunitario para las futuras respuestas alérgicas.

Existe una sólida base teórica para dirigir selectivamente hacia los RT1CisLeu la investigación farmacológica del tratamiento de la enfermedad inflamatoria de la vía aérea. El montelukast es el antagonista de los RT1CisLeu más utilizado y más probado. Su eficacia en el asma fue establecida a fines de 1990. A partir de esa época, varios estudios clínicos controlados comprobaron la eficacia y la seguridad del montelukast en la RA. Otros estudios se centraron en la evaluación del montelukast para la RA concomitante con el asma.

Este artículo brinda una revisión sistemática de todos los datos publicados acerca de la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad del montelukast en el tratamiento de la RA concomitante con el asma bronquial. Se realizaron búsquedas sistemáticas en las principales bases de datos médicas. Se obtuvieron 201 artículos potencialmente relevantes; 29 trabajos cumplieron los criterios de aceptación inicial, que requerían que fueran estudios clínicos aleatorizados (ECA) completos, publicados en inglés y con criterios principales de valoración relacionados con la RA. Los 29 artículos fueron examinados en profundidad, para identificar detalles metodológicos de los protocolos (doble enmascaramiento, utilización de un placebo, aleatorización y ausencia de tratamientos confundidores). Se requirió también que los estudios tuvieran una potencia estadística adecuada (un número mínimo de 80 pacientes por grupo y un tamaño de muestra apropiado).

Eficacia del montelukast en la RA

Los autores analizaron ocho ECA que cumplieron los criterios de inclusión. Los ECA reunían un total de 3 950 pacientes, con un promedio de 247 sujetos por rama de tratamiento. Todos los estudios estaban patrocinados por la industria farmacéutica. Se incluyeron pacientes con antecedentes de RA de al menos de dos años de duración, con pruebas cutáneas positivas para los alérgenos comunes y que no presentaran enfermedades concurrentes, excepto asma. La prevalencia del asma osciló entre 22% y 28%. Se incluyeron pacientes con RA estacional y RA perenne. La mayoría recibió la dosis habitual de montelukast (10 mg/día) y la duración de los estudios osciló entre 2 y 6 semanas. Los criterios principales de valoración fueron la intensidad de los síntomas nasales diurnos (congestión, rinorrea, picazón y estornudos); los criterios secundarios incluyeron un puntaje de calidad de vida en relación con los síntomas analizados. Para los pacientes con asma, se incluyeron criterios de valoración específicos.

En general, se observó que el montelukast era significativamente superior al placebo para la mejoría de los síntomas elegidos como criterios de valoración. Un estudio, que incluyó 522 pacientes en 32 centros ambulatorios, evaluó un tratamiento con montelukast por dos semanas, con la inclusión de un grupo con tratamiento (n = 522), un grupo placebo (n = 521) y un grupo con loratadina (n = 171). Los síntomas nasales diurnos mejoraron significativamente en los individuos tratados con montelukast, en comparación con los pacientes que recibieron un placebo (p = 0.003). También mejoraron los criterios secundarios de valoración y los puntajes de calidad de vida.

En los ECA que evaluaron específicamente la eficacia del montelukast en los pacientes con RA perenne, también se observó una mejoría significativa con respecto al uso de placebo. En los ECA que incluyeron el análisis de la evolución temporal de los síntomas, se observó una mejoría de los síntomas dentro de los tres días de comenzado el tratamiento.

Cinco de los estudios incluían comparaciones del montelukast con otros fármacos antialérgicos. El montelukast y la loratadina produjeron resultados similares. La cetirizina mostró resultados algo superiores al montelukast en dos trabajos pediátricos. La comparación entre montelukast y seudoefedrina arrojó resultados similares en la RA. Tres estudios realizaron una comparación directa entre el montelukast y el propionato de fluticasona (aerosol acuoso nasal); las investigaciones no tenían grupo placebo y una de ellas incluyó pacientes con RA y asma concomitante. Los tres estudios mostraron la superioridad de la fluticasona sobre el montelukast para mejorar los síntomas de la RA.

Debido a que el fenómeno de la inflamación se produce a través de múltiples vías, existe, en teoría, una ventaja terapéutica potencial al combinar antiinflamatorios que actúen simultáneamente mediante mecanismos independientes. Esta estrategia ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la RA y del asma concomitante. Los trabajos que evaluaron el uso de montelukast con budesonida demostraron que la combinación de ambos fármacos era superior a la duplicación de la dosis del corticoide.

Otros estudios evaluaron también la efectividad de la combinación de montelukast con loratadina, con cetirizina, con levocetirizina y con desloratadina. Los hallazgos de estas investigaciones sugieren que existe mayor eficacia cuando se utilizan dos fármacos en forma conjunta que cuando se emplean por separado.

Montelukast en pacientes con RA y asma

Los pacientes con RA presentan un riesgo de tres a doce veces superior de tener asma o de manifestarla más tardíamente en la vida. La situación inversa también es cierta: la mayoría de los pacientes con asma tienen antecedentes de RA. Muchos investigadores consideran actualmente que ambas enfermedades son la manifestación de una patogenia común; ambas son desencadenadas por los mismos estímulos ambientales y comparten características fisiopatológicas comunes. Estos hechos sugieren que el tratamiento de la RA en los pacientes con RA y asma no sólo reduce los síntomas de la RA sino que resulta en un mejor control del asma.

Dos de los ocho estudios analizados evaluaron específicamente la eficacia del montelukast en pacientes con RA y asma leve a moderada. Un 41% de los pacientes utilizaba corticoides inhalatorios al comienzo del estudio. Los criterios de valoración relacionados con la RA mejoraron significativamente en el grupo de pacientes con montelukast, en comparación con el grupo con placebo. Tres criterios de valoración relacionados con el asma (requerimiento de broncodilatadores, gravedad del asma según el paciente y gravedad del asma según el médico) mejoraron significativamente en el grupo con montelukast. Se encontró que los pacientes que más mejoraban sus síntomas de RA eran aquellos que mayor mejoría percibían de su asma.

En otro estudio observacional extenso (n = 5 855), se solicitó a pacientes con RA y asma que evaluaran su grado de satisfacción después de 4 a 6 semanas de tratamiento con montelukast. La gran mayoría de los pacientes describió la mejoría en la percepción de la calidad de vida como buena o muy buena (81.8% y 83.5%, respectivamente). La mayoría de los pacientes también informó haber disminuido el uso concurrente de otros fármacos antialérgicos y expresó el deseo de continuar con el tratamiento con montelukast.

Seguridad y tolerabilidad

Los autores de la revisión sostienen que el montelukast muestra un excelente perfil de seguridad y tolerabilidad. El evento adverso más frecuentemente informado fue la cefalea, en alrededor del 5% de los pacientes. Otros eventos adversos comunicados en forma no frecuente incluyeron infección de las vías aéreas superiores, sequedad de la boca, astenia, fatiga, prurito, sinusitis, rinofaringitis, mareos y erupciones de la piel. Los hallazgos de laboratorio adversos ocurrieron en forma infrecuente (< 1%). La frecuencia de todos los eventos adversos fue similar en los pacientes con montelukast y en los sujetos que recibieron placebo. No se informaron hallazgos que sugirieran una interacción adversa entre el montelukast y otros fármacos.

Existen datos que indcian que el euso de corticoides inhalatorios en los niños podría afectar el desarrollo óse, lo que favorecería el uso de montelukast.

Existen informes aislados de la aparición de síndrome de Churg-Strauss (una vasculitis necrotizante) en pacientes asmáticos tratados con montelukast y con otros fármacos, como fluticasona inhalatoria, budesonida, cromoglicato sódico, pranleukast y zileutón. El síndrome no se observó en ninguno de los estudios que componen esta revisión. Se cree que la aparición de la vasculitis se relaciona con la suspensión progresiva de los corticoides en pacientes que utilizan fármacos que disminuyen el requerimiento de corticoides.

Discusión y conclusiones

Los autores seleccionaron estudios con alto nivel metodológico, aparecidos en publicaciones con revisores expertos. Sin embargo, reconocen que puede existir un sesgo de selección de las revistas científicas, que tienden a publicar las investigaciones con resultados positivos. Un aspecto importante de los trabajos sobre RA es que deben coincidir temporalmente con la estación de mayor prevalencia de polen ambiental. La evaluación de los síntomas de RA en los niños y la tendencia de los pacientes que reciben placebo hacia la franca mejoría de los síntomas son también aspectos para tener en cuenta. Si bien la utilización de montelukast en los niños con asma está ampliamente difundida, los estudios del fármaco en la RA en pacientes pediátricos son escasos, aunque parecen indicar una mejoría significativa de los síntomas.

En conclusión, esta revisión de ECA seleccionados sugiere que el montelukast produce una mejoría significativa de los síntomas de RA dentro de los tres días de administrado. Como monoterapia, el montelukast es tan eficaz como la loratadina, pero menos efectivo que el propionato de fluticasona en aerosol nasal. La administración combinada de montelukast con cetirizina o con loratadina es más eficaz que cada fármaco por separado. El perfil de seguridad del montelukast es bueno y la tasa de eventos adversos baja.

Especialidad: Alergia - Bibliografía - Otorrinolaringología