Vasculopatía Arterial Periférica y Morbimortalidad Posterior a un Infarto de Miocardio

• TITULO : Vasculopatía Arterial Periférica y Morbimortalidad Posterior a un Infarto de Miocardio
• AUTOR : Inglis S, Bebchuk J, McMurray J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Peripheral Artery Disease and Outcomes After Myocardial Infarction: An Individual-Patient-Meta-Analysis of 28.771 Patients in CAPRICORN, EPEHESUS, OPTIMAAL and VALIANT
• CITA : International Journal of Cardiology 168(2): 1094-1101, Sep 2013
• MICRO : Los pacientes con vasculopatía arterial periférica, tanto clínica como subclínica, presentan un mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular luego de un infarto de miocardio; por lo tanto, se recomienda su adecuada identificación y tratamiento.

Introducción y objetivos

Es bien conocida la asociación entre la vasculopatía arterial periférica (VAP) y los desenlaces adversos en pacientes con cardiopatía coronaria estable y con cardiopatía coronaria inestable. Se cree que esta asociación ocurre porque los pacientes con cardiopatía coronaria y VAP presentan una ateroesclerosis más extensa, con enfermedad vascular diseminada y con mayor riesgo de nuevos eventos ateroescleróticos.

Son aún escasos los estudios realizados para evaluar la asociación entre la VAP y el pronóstico alejado luego de un infarto de miocardio, particularmente en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda significativa o con insuficiencia cardíaca, desde el momento en que se sabe que el pronóstico inmediato del infarto de miocardio tiene más relación con la extensión del daño ventricular que con los eventos ateroescleróticos.

La prevalencia y el pronóstico de la VAP luego de un infarto de miocardio no han sido adecuadamente investigados. Para evaluar esta situación, los autores llevaron a cabo este estudio, sobre las poblaciones agrupadas de 4 estudios clínicos extensos publicados desde 2000. El principal objetivo fue aportar una estimación sólida y estadísticamente significativa del pronóstico clínico a largo plazo de un grupo extenso de pacientes, supervivientes de un infarto de miocardio, así como identificar los factores predisponentes asociados con los diferentes resultados.

 

Pacientes y métodos

Se seleccionaron 4 estudios clínicos extensos: CAPRICORN, EPHESUS, OPTIMAAL y VALIANT, que incorporaron a pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca entre 12 horas y 21 días posteriores a un infarto de miocardio. Se incluyeron 28 771 pacientes que fueron seguidos por un tiempo promedio de 2.7 años. Todos los estudios, aleatorizados y con doble enmascaramiento, evaluaron los efectos de diferentes fármacos en diversas combinaciones, frente a un placebo o a un control activo. Se creó una base de datos con los resultados de los estudios, agrupados según subgrupos de pacientes definidos por diferentes variables basales y por la presencia de enfermedades concurrentes.

Los criterios de valoración fueron la muerte por enfermedad cardiovascular o infarto de miocardio no mortal; muerte por enfermedad cardiovascular o accidente cerebrovascular no mortal; muerte por enfermedad cardiovascular o internación por insuficiencia cardiaca no mortal; muerte por enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal; muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal o internación por insuficiencia cardiaca no mortal; muerte por enfermedad cardiovascular o internación por causa cardiovascular. También, se analizaron la mortalidad por todas las causas.

Los pacientes fueron categorizados según la presencia de VAP en el momento de la incorporación en el estudio. Las variables categóricas se analizaron con la prueba de Mantel-Haenszel, y las variables continuas, con la prueba de la t de Student ajustada. La prueba de Kaplan-Meier se aplicó a los criterios de valoración clínicos y los datos se presentaron como curvas de eventos. Se aplicó un modelo de riesgo proporcional de Cox para comparar los desenlaces y se calcularon los hazard ratios (HR), con los intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Todos los valores de p se obtuvieron por pruebas bilaterales; se consideró significativa una p < 0.05.

 

Resultados

De los 28 769 pacientes incluidos en el análisis, 2 357 (8.2%) presentaban VAP reconocida. Estos últimos eran, en promedio, mayores (media 68 años frente a 65 años; p < 0.001) respecto del total de pacientes. No hubo diferencias en el porcentaje de tabaquismo. Las enfermedades concurrentes, incluidas la diabetes mellitus y las enfermedades pulmonares crónicas, fueron más frecuentes en el grupo con VAP. La presión arterial sistólica era más alta también es este grupo (125 mm Hg frente a 122 mm Hg; p < 0.001). Los pacientes con VAP recibieron aspirina y bloqueantes beta con menor frecuencia, así como diuréticos, inhibidores de la ACE, bloqueantes de los canales del calcio y digital más frecuentemente que los pacientes sin VAP.

La VAP fue un factor de riesgo independiente de la mortalidad por cualquier causa, de la mortalidad por causa cardiovascular, de la internación y de todos los desenlaces cardiovasculares analizados, a excepción del accidente cerebrovascular (ACV) mortal y no mortal.

Transcurrido el tiempo promedio de seguimiento (2.7 años), murieron 5 121 pacientes (17.8%). En el grupo con VAP fallecieron 660 pacientes (28%) frente a 4 461 pacientes (16.9%) sin VAP. El 86% de las muertes pudieron atribuirse a una causa cardiovascular. Asimismo, los pacientes con VAP tuvieron mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (HR 1.26; IC 95% 1.08 a 1.46; p = 0.003), de mortalidad por causa cardiovascular (HR 1.22; IC 95% 1.04 a 1.43; p = 0.016), de un nuevo infarto de miocardio (HR 1.52; IC 95% 1.26 a 1.83; p < 0.001), de internación por insuficiencia cardíaca (HR 1.37, IC 95% 1.15 a 1.62; p < 0.001), de internación por cualquier causa cardiovascular (HR 1.28; IC 95% 1.15 a 1.43; p < 0.001) y de internación por cualquier causa (HR 1.24; IC 95% 1.12 a 1.38; p < 0.001).

No se observó un mayor riesgo de ACV en los pacientes con VAP respecto de los que no lo presentaban.

El riesgo de todos los desenlaces cardiovasculares combinados fue mayor para el grupo de pacientes con VAP. Durante el seguimiento por un promedio de 2.7 años, el 44% de los pacientes con VAP murieron por una causa cardiovascular, tuvieron un infarto de miocardio no mortal, sufrieron un ACV o fueron internados por insuficiencia cardíaca, en comparación con el 28% de los pacientes sin VAP (HR 1.21; IC 95% 1.07 a 1.36; p = 0.002).

 

Discusión y conclusiones

Los autores hallaron que el 8.2% de los supervivientes de un infarto agudo de miocardio, con insuficiencia cardíaca o con disfunción sistólica ventricular izquierda tenían VAP. El dato es compatible con otros estudios epidemiológicos, entre ellos, el estudio GRACE, con 41 108 pacientes, que observó una prevalencia de VAP del 9.7%.

Los pacientes con VAP tenían más edad y mayor cantidad de enfermedades concurrentes. Se conoce poco acerca de la morbimortalidad a largo plazo de los pacientes con VAP después de un infarto de miocardio. Los estudios publicados han puesto el foco en la mortalidad a corto plazo por todas las causas, sin describir el espectro completo de causas de muerte en estos pacientes.

En el presente estudio, se encontró un incremento de una vez y media a dos veces en el riesgo de todos los eventos cardiovasculares analizados. La tasa global de desenlaces adversos para los pacientes con VAP fue muy alta. Si bien eran esperables peores cifras de morbimortalidad, en vista de la mayor edad y de la mayor morbilidad asociada, en el modelo multivariado la presencia de VAP demostró ser un factor de riesgo independiente para un desenlace desfavorable por todas las causas. La única excepción la constituyó el ACV, para el cual no se detectó mayor riesgo en los pacientes con VAP.

Existen varias hipótesis para explicar la asociación de la VAP con la morbimortalidad posterior a un infarto de miocardio. Los pacientes con VAP tienen habitualmente una coronariopatía más extensa y una ateroesclerosis más generalizada. Además, tienen marcadores biológicos de inflamación y un estado de procoagulación en niveles superiores a los pacientes sin VAP. Este estudio confirma que los pacientes con VAP son a menudo insuficientemente tratados con fármacos para la prevención secundaria, en particular con bloqueantes beta. Este dato puede tener relación con el mayor riesgo observado de internación por insuficiencia cardíaca, dado que los pacientes con VAP pueden haber sufrido un daño miocárdico más grave y prolongado.

Una limitación del estudio fue que el diagnóstico de VAP se hizo mediante un cuestionario. Sin embargo, la prevalencia de VAP encontrada es compatible con las cifras halladas en otros estudios con pacientes con una amplia variedad de cardiopatías coronarias. Los estudios sistemáticos poblacionales para estimar la prevalencia de vasculopatías sintomáticas y de vasculopatías asintomáticas arrojan cifras 3 o 4 veces superiores a las de este estudio. Otra limitación fue el hecho de que, por las condiciones estipuladas para el análisis de los datos agrupados, las referencias a los tratamientos recibidos por el paciente individual fueron eliminadas de la base de datos; no es posible en este estudio, por lo tanto, evaluar las interacciones y la heterogeneidad relacionada con los tratamientos.

En conclusión, los autores opinan que los hallazgos del estudio son clínicamente relevantes. La alta tasa de eventos cardiovasculares en los pacientes con VAP sugiere que éstos deben ser objeto de una estrategia de búsqueda sistemática, de tamizaje y de prevención secundaria con tratamientos eficaces. Representan una población en la cual pueden evaluarse los nuevos tratamientos antitrombóticos, los nuevos fármacos moduladores de los lípidos y los nuevos antiinflamatorios. Los datos sugieren también que los pacientes con VAP subclínica presentan un mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular luego de un infarto de miocardio y, por lo tanto, se recomienda su adecuada identificación y tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología