Importancia del Tratamiento y la Prevención Adecuados de la Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica

• TITULO : Importancia del Tratamiento y la Prevención Adecuados de la Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica
• AUTOR : Smith S, Grundy S
• TITULO ORIGINAL: 2013 ACC/AHA Guideline Recommends Fixed-Dose Strategies Instead of Targeted Goals to Lower Blood Cholesterol
• CITA : Journal of the American College of Cardiology 64(6): 601-612 2014
• MICRO : La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es la causa principal de muerte y discapacidad en Estados Unidos. Entre las causas principales y tratables de enfermedad cardiovascular aterosclerótica se incluyen la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, la diabetes y el estilo de vida no saludable.

Introducción

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVAS) es la causa principal de muerte y discapacidad en Estados Unidos. Entre las causas principales y tratables de ECVAS se incluyen la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, la diabetes y el estilo de vida no saludable. En concordancia con los resultados obtenidos en diferentes estudios realizados en las últimas décadas, las recomendaciones destinadas a tratar la ECVAS consisten en la disminución de dichas causas, incluida la reducción del nivel de colesterol en poblaciones de riesgo.

Con el fin de actualizar las recomendaciones elaboradas por el Adult Treatment Panel III en 2001, el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) evaluó en 2008 los resultados obtenidos en estudios aleatorizados y controlados sobre el tratamiento de la hipercolesterolemia. El trabajo de 2013 American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults resultó en una nueva perspectiva terapéutica. Asimismo, generó un nuevo paradigma que dejó de lado los objetivos terapéuticos arbitrarios destinados a alcanzar cierto nivel de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y con lipoproteínas de alta densidad (HDLc).

 

Proceso de elaboración

Las recomendaciones para el tratamiento de la hipercolesterolemia fueron elaboradas sobre la base de la información obtenida en estudios clínicos controlados y aleatorizados por un comité de expertos del NHLBI. El objetivo fue establecer normativas acordes con la información obtenida ante la aplicación de tres preguntas críticas planteadas por el comité. Para cada pregunta crítica se llevó a cabo una revisión sistemática de la información publicada en estudios clínicos controlados y aleatorizados.

La primera pregunta crítica planteada fue: ¿Cuál es el fundamento para la aplicación de objetivos vinculados con el nivel de LDLc y de colesterol no asociado con lipoproteínas de alta densidad (colesterol no-HDL) para la prevención secundaria de la ECVAS? La revisión de diferentes estudios aleatorizados y controlados no arrojó información que avale la titulación de las drogas hipolipemiantes con el fin de alcanzar un nivel específico de LDLc o colesterol no-HDL en pacientes con ECVAS. De hecho, la administración de dosis fijas de estatinas provocó una mejoría clínica en la mayoría de los casos.

La segunda pregunta crítica planteada fue: ¿Cuál es el fundamento para definir el nivel de LDLc y colesterol no-HDL a alcanzar para lograr la prevención primaria de la ECVAS? Según los resultados obtenidos en una revisión realizada en pacientes sin ECVAS, la administración de dosis fijas de las drogas hipolipemiantes resulta eficaz para prevenir la ECVAS. Finalmente, la tercera pregunta crítica fue: ¿Cuál es la eficacia y la seguridad de los fármacos empleados para modificar el nivel de colesterol en la población general y en grupos seleccionados de pacientes en el contexto de la prevención primaria y secundaria de la ECVAS? Las estrategias terapéuticas evaluadas en este caso incluyeron el empleo de drogas únicas o combinadas con el fin de disminuir el nivel de colesterol. Los agentes evaluados incluyeron las estatinas, los fibratos, el ácido nicotínico, los secuestradores de ácidos biliares, el ezetimibe y los ácidos grasos omega 3.

 

Hallazgos y recomendaciones

Estilo de vida saludable

La información disponible permite indicar la importancia de cumplir una dieta saludable y realizar actividad física aeróbica, además de evitar el tabaquismo y mantener un peso saludable tanto en el ámbito de la prevención primaria como la secundaria. Es fundamental que los pacientes sean evaluados en forma periódica con el fin de descartar la presencia de hipertensión arterial o diabetes o administrar el tratamiento correspondiente.

 

Tratamiento con estatinas

Los beneficios del tratamiento con estatinas fueron apreciados en diferentes estudios en el contexto de la prevención primaria o secundaria. Los grupos de pacientes beneficiados incluyeron aquellos con ECVAS definida, niveles de LDLc mayores o iguales a 190 mg/dl, diabetes y edad de 40 a 75 años, y los sujetos con niveles de LDLc de 79 a 189 mg/dl y ausencia de diabetes, edad de 40 a 75 años y riesgo estimado a 10 años mayor o igual a 7.5%. No obstante, las estatinas no resultaron beneficiosas en pacientes hemodializados o que presentaban una clase funcional II a IV de acuerdo con los criterios elaborados por la New York Heart Association.

 

Estimación del riesgo para la prevención primaria

Dadas las limitaciones de los criterios de Framingham empleados para valorar el riesgo cardiovascular, el Risk Assessment Work Group creó una herramienta de evaluación alternativa del riesgo de ECVAS a 10 años. Esta herramienta incluyó la valoración de la aparición de accidente cerebrovascular (ACV) e infarto de miocardio y se diseñó para ser aplicada a pacientes con origen étnico diverso, de ambos sexos, de 40 a 79 años, con niveles de LDLc de 70 a 189 mg/dl. La estimación del riesgo debería utilizarse para discutir los beneficios potenciales del tratamiento con estatinas, en tanto que su uso no resulta apropiado para definir la necesidad de tratamiento. El criterio clínico es fundamental a la hora de tomar decisiones terapéuticas y, ante la incertidumbre respecto de la iniciación del tratamiento, se recomienda considerar factores adicionales. Dichos factores incluyen el antecedente familiar de ECVAS prematura, el nivel de LDLc, la cantidad de calcio presente en las arterias coronarias, el nivel de proteína C-reactiva de alta sensibilidad y el índice tobillo-brazo. La estimación del riesgo es especialmente útil para lograr una modificación del estilo de vida y una aplicación exitosa de estrategias de prevención primaria. Puede indicarse que el profesional debe evaluar cuestiones vinculadas con el riesgo de ECVAS a 10 años y los factores de riesgo tratables, la importancia de la modificación del estilo de vida, los beneficios potenciales del tratamiento con estatinas y las preferencias del paciente al respecto.

 

Falta de información sobre el planteo de objetivos terapéuticos en cuanto al nivel de colesterol

En la actualidad no existe información que indique la utilidad de plantear un nivel de LDLc o colesterol no-HDL como objetivo terapéutico. En consecuencia, el panel de expertos no pudo elaborar recomendaciones fundamentadas sobre la consideración de dichos objetivos.

 

Recomendaciones para el tratamiento con estatinas

La información disponible permite indicar los beneficios del tratamiento con estatinas con el fin de disminuir el riesgo de ECVAS. Los resultados fueron favorables en términos de prevención primaria y secundaria al iniciar el tratamiento en presencia de niveles de LDLc de 70 mg/dl. La intensidad del tratamiento con estatinas dependerá de la dosis y de la droga administrada. El tratamiento de alta intensidad resultó útil para disminuir el riesgo de ECVAS en pacientes menores de 75 años. En cuanto a los pacientes mayores de 75 años con ECVAS, se recomienda el empleo de un tratamiento de intensidad moderada por cuestiones de seguridad.

La seguridad del tratamiento con estatinas fue adecuada ante la selección y la evaluación apropiada de los pacientes. Las características que pueden afectar la seguridad del tratamiento incluyen las comorbilidades graves o múltiples, el uso de otros fármacos que afectan el metabolismo de las estatinas, el antecedente de accidente cerebrovascular hemorrágico y la edad mayor de 75 años. La evaluación del nivel de creatina quinasa debería tener lugar al inicio del tratamiento en pacientes con un riesgo elevado o con síntomas de afección muscular. La monitorización del nivel de transaminasas se recomienda antes de iniciar el tratamiento y ante la sospecha de hepatotoxicidad. Ante la obtención de niveles de LDLc menores de 40 mg/dl en dos ocasiones consecutivas puede considerarse la disminución de la dosis de estatinas. La administración de estos fármacos podría aumentar el riesgo de diabetes tipo 2, aunque esto depende de los factores de riesgo y de la intensidad del tratamiento ya que el riesgo de diabetes es más bajo en pacientes que reciben un esquema de intensidad moderada.

 

Discusión

Las recomendaciones elaboradas por la AHA con el fin de guiar el tratamiento de los pacientes con hipercolesterolemia no incluyen objetivos terapéuticos definidos en términos de niveles de colesterol. En consecuencia, el profesional deberá adecuar la dosis de las drogas según la necesidad de disminuir el riesgo clínico. Las nuevas recomendaciones fueron creadas sobre la base de los resultados obtenidos en estudios controlados y aleatorizados y la información epidemiológica de utilidad para la evaluación del riesgo clínico y la necesidad de tratamiento hipolipemiante.

La administración de estatinas a individuos de mediana edad se justifica en presencia de diferentes factores de riesgo importantes. La edad no se incluye entre dichos factores en este grupo etario, en tanto que es el factor de riesgo más importante en poblaciones de ancianos. Debe considerarse que más allá de la edad, casi todos los ancianos recibirán tratamiento con estatinas a pesar de la ausencia de factores de riesgo importantes. Con el fin de evitar el tratamiento innecesario, podría definirse un umbral de riesgo más elevado o requerirse la utilización del diagnóstico por imágenes con el fin de distinguir a los pacientes según el nivel de riesgo.

La información obtenida en estudios aleatorizados y controlados sobre los beneficios de la modificación del estilo de vida es escasa, aunque se cuenta con datos concretos acerca de la utilidad de determinados patrones de conducta al respecto. Debe tenerse en cuenta la importancia de efectuar recomendaciones para la prevención primaria de la ECVAS, más allá de la administración de estatinas. La ausencia de información sobre el síndrome metabólico también representa una limitación de las recomendaciones elaboradas debido a que su tratamiento disminuye el riesgo de ECVAS.

El objetivo de las recomendaciones es complementar el tratamiento de los pacientes de riesgo que requieren una modificación de su nivel de colesterol. No obstante, también resultan útiles a nivel de la salud pública. Por último, si bien se enfatiza la importancia de combinar la información con el juicio clínico, las recomendaciones no incluyen estrategias para orientar al profesional a la hora de realizar dicha combinación.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología