Radiografía de la Mano en Endocrinología Pediátrica

• TITULO : Radiografía de la Mano en Endocrinología Pediátrica
• AUTOR : De Sanctis V, Di Maio S, Millimaggi G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Hand X-Ray in Pediatric Endocrinology: Skeletal AGE Assessment and Beyond
• CITA : Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 18(1): 63-71, Ene 2014
• MICRO : La valoración de la edad ósea mediante la radiografía de la mano izquierda suele ser parte de la evaluación en niños con endocrinopatías diversas o síndromes de malformación, además de la planificación de procedimientos de ortopedia y la estimación de la edad. Las discrepancias entre la edad ósea y la cronológica indican anomalías en el desarrollo esquelético, con consecuencias importantes en el diagnóstico y el tratamiento de los distintos cuadros.

 

Introducción

El uso de métodos adecuados para evaluar la edad es necesario por motivos clínicos, legales y deportivos. La valoración de la edad ósea (VEO) y la comprensión de los signos de crecimiento son fundamentales en la práctica diaria de la pediatría y la endocrinología; si bien varios parámetros –como la talla, el peso, las características sexuales secundarias, la edad cronológica y la edad dental– permiten estudiar el desarrollo de los niños, la VEO se considera el método más confiable. La madurez del esqueleto puede determinarse con dos características principales: el nivel de crecimiento en áreas de osificación y el nivel de acumulación de calcio en estas áreas. Entre la niñez y la adultez, estos dos parámetros siguen determinados patrones y evoluciones específicos.

Se desconoce con precisión qué factores afectan los patrones normales de maduración, pero es sabido que el papel de la genética, la nutrición y los factores metabólicos, sociales, emocionales y ambientales, además de las hormonas –como la tiroxina, la somatotrofina y los esteroides sexuales–, es importante. La VEO es un procedimiento frecuente en radiología pediátrica y, habitualmente, se solicita como parte de la evaluación en los niños con talla baja o alta para su edad cronológica. Esta prueba también puede ayudar en el tratamiento de niños con distintas endocrinopatías y trastornos de crecimiento, puesto que las discrepancias entre la edad ósea (EO) y la cronológica indican alteraciones en el desarrollo esquelético.

El objetivo de la presente revisión fue informar sobre el desarrollo del hueso, factor necesario para comprender los procesos de maduración esquelética de la mano y la muñeca, y el concepto de EO.

 

Contexto de la VEO

La edad cronológica es la edad real del individuo en años, determinada por la fecha de nacimiento, mientras que la edad ósea (EO) es una descripción del grado de madurez de los huesos del sujeto. Este parámetro se basa en la aparición y la maduración de centros de osificación específicos en momentos determinados de la vida, por lo que es la edad a la que los niños presentan, en promedio, un grado determinado de maduración ósea. Los cambios en el desarrollo del esqueleto humano suelen ser similares, puesto que existe continuidad en los procesos, y en cada estadio existen características específicas. Es sabido que existe gran variación en la tasa y la duración y el grado de crecimiento y la maduración, por lo que puede haber diferencias en la madurez de los niños de la misma edad cronológica; además, la duración y el grado de maduración varían aún más durante la pubertad: algunos individuos maduran temprano, con bajos grados de crecimiento, mientras que otros maduran más tarde y con grados mayores. Los cuadros asociados con retraso de la maduración esquelética se relacionan con retraso en la aparición de la pubertad, mientras que la aceleración de la maduración se correlaciona con el adelantamiento de este evento.

En las manos y la muñeca existen dos tipos de huesos: los largos, como el radio, el cúbito y las falanges, y los cortos. En el momento del nacimiento hay más de un centro de osificación para los huesos largos, que crecen durante la niñez, hasta que las placas epifisarias, situadas en los extremos del hueso, se fusionan con las diáfisis centrales. La hormona de crecimiento afecta la proliferación celular y la deficiencia de la hormona tiroidea o el exceso de corticoesteroides se asocian con la reducción de la división celular en la zona de proliferación, por lo que se retrasa el crecimiento. El momento de osificación de las epífisis y la fusión ósea no son uniformes en todo el cuerpo; en algunos huesos comienzan en el nacimiento, mientras que en otros tardan 14 a 17 años. A cualquier edad cronológica, la EO de las mujeres es mayor que la de los varones, especialmente luego de la pubertad. Los huesos cortos se desarrollan de forma diferente de los largos, puesto que no están osificados al momento del nacimiento, y lo hacen sólo desde sus centros de osificación primarios. Los huesos grande y ganchoso son los primeros huesos cortos de la muñeca en aparecer (entre el segundo y el cuarto mes), en tanto que el pisiforme es el último (entre los 9 y 12 años).

 

Métodos de VEO

La mano y la muñeca están compuestas por varios huesos y epífisis, cuyo proceso madurativo está bien definido, y pueden ser fácilmente evaluadas mediante una radiografía única, generalmente de la mano izquierda. Existen atlas que describen este proceso en varones y mujeres, en intervalos de 6 meses, con descripción de los indicadores específicos de maduración en cada edad. Los más utilizados actualmente son el de Greulich y Pyle y el de Tanner y Whitehouse, y el tiempo que tarda su aplicación es, en promedio, de 1.4 y 7.9 minutos. El primero fue diseñado entre 1931 y 1942, con datos de individuos caucásicos, contiene 31 imágenes de varones de 0 a 19 años y 27 de mujeres de 0 a 18 años (con las que se debe comparar la radiología de la mano para buscar la edad ósea más aproximada); éste es el método más utilizado en los EE.UU., lo usan más del 76% de los pediatras. El segundo atlas, que se suele emplear en Europa y ha sufrido varias modificaciones con el tiempo, se basa en puntajes obtenidos de un análisis estructural detallado del radio, el cúbito, los huesos cortos y el carpo, con varios indicadores de madurez según su apariencia. El método de Fels utiliza puntajes (que se analizan en un programa informático), con niveles relativos de maduración y medición de la razón entre diámetros de epífisis y diáfisis en algunos huesos. Puesto que el uso de los atlas es subjetivo, se acepta que existe variabilidad entre las observaciones (0.96 y 0.74 años para los dos primeros, respectivamente) y entre los observadores, pero debe ser la mínima posible para evitar que haya menor certeza y reproducibilidad del método. El atlas de Greulich y Pyle ha sido criticado por la falta de modificaciones y la ausencia de representación de poblaciones de origen hispánico, africano y asiático; existen pruebas de que es el método menos reproducible y se asoció con gran variabilidad entre observaciones. En 2000 se publicaron guías en las que se recomienda la estimación de la EO de rutina en niños menores de 1 año con retraso del crecimiento, cálculo que debe ser llevado a cabo por individuos experimentados; se acepta que es tolerable una variación de ± 0.5 año en el diagnóstico de la EO.

Desde 1991 se buscan formas de realizar cálculos computarizados de la EO, con el objetivo de eliminar la variabilidad entre las observaciones, pero esto requiere de varias correcciones de la imagen, la identificación de las regiones de interés y de varios algoritmos de procesamiento para analizar cada hueso. En la actualidad, existe un único programa computarizado capaz de realizar esta tarea en forma automática; se estima que su certeza y precisión son altas. Otros métodos que se están estudiando son el uso de ecografía de la mano y la muñeca (con medición del ancho de la placa epifisaria del radio distal) o de la resonancia magnética nuclear para evaluar el crecimiento del cartílago.

 

Aplicaciones clínicas de la VEO y conclusiones

La VEO es utilizada ampliamente, dado que se relaciona fuertemente con la madurez somática y sexual y permite a los médicos medir el efecto de las enfermedades de crecimiento sobre la maduración ósea (como ser deficiencia de hormona de crecimiento, hipotiroidismo, hipertiroidismo, pubertad precoz o retrasada síndrome adreno-genital), predecir la talla final y hacer un seguimiento de la eficacia de la terapia de reemplazo con hormona de crecimiento. El diagnóstico precoz de este tipo de enfermedades es importante para comenzar el tratamiento oportuno, por lo que la VEO es una herramienta útil. En pacientes con síndromes genéticos de sobrecrecimiento, como el de Sotos, el de Beckwith-Wiedemann y el de Marshall-Smith, suele haber EO acelerada, mientras que los trastornos nutricionales se acompañan, en general, de retraso del desarrollo óseo. En ocasiones, cuando existen infecciones, quemaduras, congelamiento, radioterapia o traumatismos, pueden observarse niveles mayores de maduración en forma focal, especialmente separaciones epifisarias. El ancho del carpo es útil para evaluar la presencia de artritis reumatoidea juvenil y varias displasias esqueléticas, mientras que el cierre prematuro de las epífisis puede ser indicativo de infartos óseos y sugerir anemia falciforme. En varios síndromes de malformaciones congénitas se observa asimetría en la maduración ósea. Se indica realizar una VEO antes de la planificación de procedimientos ortopédicos, para evaluar la edad de niños adoptados, para la participación de jóvenes en algunos eventos deportivos y en ciencias forenses, para ayudar a identificar cuerpos de niños o adolescentes.

Los autores concluyen que la VEO mediante la radiografía de la mano izquierda suele ser parte de la evaluación en niños con endocrinopatías diversas o con síndromes de malformación, además de la planificación de procedimientos de ortopedia o para estimar la edad de los niños. Existen varios métodos para la VEO, pero se debe intentar reducir al mínimo la variabilidad entre las observaciones. Las discrepancias entre la edad ósea y la cronológica indican anomalías en el desarrollo esquelético, con consecuencias importantes en el diagnóstico y el tratamiento de los distintos cuadros.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología - Pediatría