Consenso sobre el Tratamiento de la Colitis Ulcerosa Aguda Grave en los Niños

• TITULO : Consenso sobre el Tratamiento de la Colitis Ulcerosa Aguda Grave en los Niños
• AUTOR : Turner D, Travis S, Russel R
• TITULO ORIGINAL : Consensus for Managing Acute Severe Ulcerative Colitis in Children: A Systematic Review and Joint Statement From ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD Working Group of ESPGHAN
• CITA : American Journal of Gastroenterology 106(4): 574-588, Abr 2011
• MICRO : Sobre la base de una revisión sistemática de la literatura y un consenso de un grupo de trabajo internacional de especialistas en enfermedad inflamatoria intestinal en los niños se presenta una norma para el tratamiento de las exacerbaciones agudas graves de la colitis ulcerosa infantil.

Introducción

Las exacerbaciones graves agudas (EAG) de la colitis ulcerosa (CU) constituyen una emergencia médica tanto en niños como en adultos, ya que es un trastorno potencialmente fatal, cuya mortalidad se redujo con el advenimiento de los corticoides intravenosos en 1955. Sin embargo, la refractariedad a los corticoides es frecuente. Se estima que las EAG de la CU en los adultos se producen en un 18% a un 25% de los casos durante un período de seguimiento de diez años o más. En un análisis retrospectivo de una cohorte de CU basada en la población, el 28% de los niños menores de 15 años requirieron internación durante un período de tres años. La tasa de refractariedad a los corticoides en los niños se estimó en un 34%, a partir de datos de estudios pediátricos agrupados; mientras que en los adultos las cifras son ligeramente inferiores, del orden del 29%.

El diagnóstico precoz de esta entidad es crucial para instaurar el tratamiento médico y, eventualmente, quirúrgico, apropiado para minimizar la morbilidad. Para definir las EAG de la CU en los niños se utiliza el índice de actividad de la colitis ulcerosa pediátrico (PUCAI, por su sigla en inglés), con un puntaje de por lo menos 65. El puntaje en el PUCAI se utiliza como orientación clínica en la decisión de internar a un paciente, la cual debe considerarse firmemente con un puntaje de por lo menos 65 en el PUCAI. Las normas pediátricas publicadas previamente sobre las EAG de la CU son insuficientes como para permitir a los médicos la toma de decisiones racionales basadas en estudios contemporáneos, ya que se extrapolaron de la bibliografía de pacientes adultos.

El objetivo de los autores fue elaborar una norma para el tratamiento de las EAG de la CU en los niños sobre la base de una revisión sistemática de la literatura y un consenso de un grupo de trabajo internacional de especialistas en enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en los niños. Las normas fueron creadas y avaladas por la European Crohn’s and Colitis Organization (ECCO), el Grupo de Trabajo de EII de Oporto de la European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) y la ESPGHAN.

 

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y Cochrane Controlled Trials Register en enero de 2010. Sobre la base de la revisión sistemática de la literatura, los subgrupos de trabajo establecieron un total de 17 preguntas predefinidas referidas al tratamiento de las EAG de la CU en los niños. Se revisaron normas clínicas, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de cohorte, de casos y controles y estudios diagnósticos, encuestas, cartas, reseñas narrativas y series de casos. El grado de evidencia se asignó según el Oxford Centre for Evidence-Based Medicine y la revisión de la evidencia incluyó tanto datos pediátricos como de los adultos, debido a la escasez de estudios pediátricos en algunas áreas. Las recomendaciones se discutieron por el grupo de trabajo de 19 expertos en EII pediátrica en dos reuniones durante el encuentro anual de la ECCO en Praga (febrero de 2010) y durante la Digestive Disease Week en Nueva Orleáns (mayo 2010) hasta arribar a un consenso. Todos los enunciados y puntos prácticos recibieron el aval de por lo menos el 95% del grupo y, en la mayoría de los casos reflejan, un consenso total. Estas normas incluyen recomendaciones y puntos prácticos que reflejan la práctica común en la cual se carece de evidencia.

 

Resultados

Evaluación diagnóstica inicial

En primer lugar, debe confirmarse el diagnóstico de CU, especialmente si las EAG son el motivo de presentación de la enfermedad, según los criterios de las sociedades pediátricas estadounidenses y europeas. En segundo lugar, deben considerarse otros factores contribuyentes, como las infecciones entéricas y la diarrea inducida por los medicamentos como el 5-ácido aminosalicílico (5-ASA) y los antibióticos.

Alcanzó un consenso de un 100% la búsqueda en materia fecal de las toxinas A y B de Clostridium difficile y, en caso de ser positivas, la instauración del tratamiento correspondiente. Las muestras de materia fecal deben enviarse para cultivo estándar. Los puntos prácticos referidos a este tema son los siguientes: deben obtenerse cuatro a cinco muestras de materia fecal antes de excluir la infección por C. difficile; el antibiótico de primera elección en las EAG de la CU asociadas a infección por C. difficile es la vancomicina oral; el metronidazol intravenoso debe considerarse sólo cuando no se tolera la vía oral; las pruebas virológicas en materia fecal deben realizarse en casos seleccionados (niños con fiebre, vómitos, diarrea no sanguinolenta).

La afirmación referida a que a los niños con enfermedad resistente a los corticoides debe realizárseles una sigmoideoscopia con toma de biopsia para excluir la infección por citomegalovirus (CMV) también alcanzó un consenso del 100%. Los puntos prácticos al respecto fueron que las biopsias colónicas deben teñirse con inmunohistoquímica para CMV y, sin son positivas, comenzar con el tratamiento antiviral apropiado en interconsulta con un infectólogo.

La monitorización de la actividad de la enfermedad durante la internación alcanzó un 100% de consenso. Deben valorarse los signos vitales con frecuencia, el puntaje de PUCAI debe completarse diariamente para predecir el curso clínico durante la colitis aguda grave. En el momento de la internación y a intervalos determinados clínicamente, deben obtenerse muestras de sangre para la medición de los electrolitos, la proteína C-reactiva, la eritrosedimentación, la albúmina, las enzimas hepáticas y la realización de un hemograma. Los puntos prácticos referidos a este enunciado son los siguientes: la evaluación endoscópica de la mucosa rectal en los niños sólo debe realizarse cuando el diagnóstico es poco claro o para identificar complicaciones, especialmente la colitis por CMV; y el riesgo de la colonoscopia es demasiado alto en la EAG y no se recomienda. La evaluación diaria de la actividad de la enfermedad es la base del enfoque terapéutico de las EAG de la CU. El factor predictivo más significativo de fracaso en la terapia médica es la gravedad de la enfermedad al momento de la internación.

 

Tratamiento inicial

La administración de corticoides alcanzó un consenso del 100%. Se recomienda la administración de metilprednisolona intravenosa a 1 a 1.5 mg/kg/día hasta un máximo de 60 mg en una o dos dosis diarias. Los puntos prácticos son los siguientes: se prefiere la metilprednisolona sobre la hidrocortisona por sus menores efectos mineralocorticoideos; hay pruebas limitadas acerca de la administración de tratamiento corticoideo rectal como terapia adyuvante en la EAG de la CU. Si los niños toleran los enemas puede intentarse este tratamiento debido a que no puede excluirse un efecto beneficioso.

La administración de terapia antibiótica alcanzó un consenso del 95%. La terapia antibiótica empírica no se recomienda en todos los niños con EAG de la CU, pero debe considerarse cuando se presume una infección o en caso de megacolon tóxico (MCT). Los puntos prácticos referidos a este tema son los siguientes: la infección por C. difficile es la más frecuente en las EAG de la CU y puede iniciarse el tratamiento empírico, mientras se aguarda el resultado de las toxinas, si la bacteria es localmente común y, especialmente, si el paciente recibió antibióticos recientemente; también, debe considerarse la terapia empírica si la EAG es el motivo de presentación de la CU, mientras se aguardan los resultados de los cultivos y de la búsqueda de toxinas de C. difficile.

No hay evidencia específica que avale el uso de heparina profiláctica para evitar las complicaciones tromboembólicas en los niños con EAG de la CU. Este enunciado alcanzó un consenso del 100%.

También alcanzó un consenso del 100%, la recomendación de interrumpir el S-ASA oral o rectal en los niños con EAG en la internación. Si los pacientes no se encuentran bajo terapia con 5-ASA, su inicio debe demorarse hasta la recuperación.

El soporte nutricional alcanzó un consenso del 95%. Se recomienda la continuación de una dieta regular y, en caso de intolerancia, la nutrición enteral o parenteral. Debe evitarse la alimentación oral cuando es inminente la cirugía y en los casos de MCT. Los puntos prácticos se refieren a la necesidad de la evaluación nutricional continua mediante la medición del peso y de la ingesta calórica y al suministro de alimentación parenteral por corto plazo ante la presencia de náuseas y vómitos graves o dolor abdominal grave.

El punto referido al dolor alcanzó un consenso del 95%. En los pacientes pediátricos con dolor abdominal grave o en aumento debe descartarse la perforación intestinal y el MCT. No se recomienda el uso de narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos de rutina.

 

Monitoreo de la respuesta al tratamiento corticoideo

El enunciado referido a cuándo introducir una terapia de segunda línea alcanzó un consenso del 100%. En los casos de más de 45 puntos en el PUCAI al tercer día, debe prepararse al paciente para una terapia de segunda línea. Si el PUCAI es superior a 65 al quinto día, debe comenzarse prontamente la terapia de segunda línea. Los corticoides pueden continuarse por 2-5 días más si el PUCAI se ubica entre 35 y 60 al quinto día antes de decidir la implementación de una terapia de segunda línea. Es poco probable que los niños con un PUCAI inferior a 35 puntos al quinto día requieran una terapia de segunda línea al alta.

La realización de radiografías ante la presunción diagnóstica de MCT alcanzó un consenso del 100%. Deben obtenerse radiografías en los niños con signos de toxicidad sistémica. Los criterios diagnósticos de MCT consisten en dilatación colónica transversa (56 mm o más) más signos de toxicidad sistémica. En los casos de MCT, debe realizarse una interconsulta con cirugía, pero si los signos vitales son estables y no hay sepsis, puede instaurarse un tratamiento conservador. Si los síntomas de toxicidad empeoran o no se resuelven en 48 a 72 horas debe realizarse una colectomía inmediatamente. No se recomienda la administración de ciclosporina o agentes dirigidos contra los factores de necrosis tumoral (anti-FNT) en el MCT. Los puntos prácticos referidos a este tema son los siguientes: la toxicidad sistémica por un MCT raramente es enmascarada por los corticoides; en los niños menores de 10 años, el diámetro colónico transverso superior a 40 mm con signos de toxicidad sistémica puede ser suficiente para el diagnóstico de MCT; la terapia inicial para el MCT comprende la administración de antibióticos intravenosos, la corrección del desequilibrio electrolítico, el ayuno y la preparación para la cirugía.

 

Terapias de rescate

El enunciado referido a las terapias médicas de rescate alcanzó un consenso del 100%. En los niños con fracaso del tratamiento con corticoides intravenosos, se recomienda el uso de inhibidores de la calcineurina o infliximab. Cuando se analiza la terapia de segunda línea, siempre debe considerarse la cirugía.

Con respecto al papel de una terapia médica de tercera línea se arribó a un consenso del 95%. Al respecto, no se recomienda la terapia secuencial con inhibidores de la calcineurina seguido por infliximab o viceversa.

La preferencia de un tipo de cirugía sobre otra alcanzó un consenso del 100%. En el caso de requerirse cirugía para la EAG de la CU, se recomienda la colectomía subtotal y la ileostomía y, subsecuentemente, la formación de un bolsillo.

Las medidas para minimizar las complicaciones quirúrgicas alcanzaron un consenso del 100%. Son las siguientes: no se recomienda retrasar la intervención quirúrgica hasta la mejora nutricional; deben utilizarse antibióticos de amplio espectro en los niños que van a ser sometidos a cirugía colorrectal desde una hora antes de la cirugía hasta 24 horas después y la cirugía no debe demorarse con el objeto de disminuir la dosis de corticoides, aunque la administración preoperatoria de corticoides se asoció con un riesgo aumentado de complicaciones infecciosas.

 

Consideraciones al alta

No hay estudios que se hayan referido específicamente al alta hospitalaria en los niños. Los siguientes puntos prácticos alcanzaron un consenso del 100%. Deben considerarse los siguientes criterios antes del alta en los niños: un puntaje en el PUCAI inferior a 35; la ausencia de fiebre y signos vitales estables; ingesta oral suficiente y buena hidratación; ausencia de necesidad de medicación analgésica; y hemoglobina estable sin necesidad de transfusión en los últimos dos días. Luego del alta debe comenzarse el tratamiento con prednisona en una dosis un 20% superior a la de metilprednisolona. Si es necesario comenzar el tratamiento con azatioprina se recomienda retrasarlo por dos semanas después del alta; mientras que si durante la internación se utilizaron inhibidores de la calcineurina, se recomienda demorar su administración hasta que la dosis de prednisona se disminuya a 20 mg por día para reducir la toxicidad de la triple inmunosupresión. El 5-ASA oral debe introducirse o reincorporarse al alta. La introducción de terapia dual con azatioprina o 6-mercaptopurina, en los casos que se haya comenzado la terapia con infliximab, debe basarse en la práctica clínica local y en la estratificación del riesgo individual.

 

Conclusión

Este consenso brindó 28 recomendaciones formales y 34 puntos prácticos sobre la base de una revisión sistemática de la bibliografía. Algunas de estas recomendaciones son diferentes de las publicadas para los adultos.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Pediatría