El Tratamiento de la Colestasis en el Embarazo

• TITULO : El Tratamiento de la Colestasis en el Embarazo
• AUTOR : Gurung V, Middleton P, Thornton J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Interventions for Treating Cholestasis in Pregnancy (Review)
• CITA : Cochrane Database of Systematic Reviews 24(6), Jun 2013
• MICRO : El ácido ursodesoxicólico presenta evidencia a favor de su uso en la colestasis intrahepática del embarazo. Los beneficios pueden ser escasos en algunos aspectos, pero no se cuenta con información comparable a favor de ninguna terapia alternativa.

 

Introducción

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es una afección hepática obstétrica que se presenta con mayor frecuencia en el tercer trimestre del embarazo. Aunque es relativamente benigna para la madre, se asocia con complicaciones como el parto prematuro, el estrés fetal y el nacimiento de fetos muertos, entre otras. Las características diagnósticas son el prurito (palmoplantar o generalizado) y el aumento de las transaminasas o los ácidos biliares plasmáticos, y suelen ceder luego del parto. Su incidencia varía ampliamente en distintos grupos étnicos, desde menos de un 1% en poblaciones de Europa central u occidental y Norteamérica, hasta un 5% a 15% en pueblos originarias de Chile o Bolivia. Se desconoce la fisiopatología concreta de esta afección, pero se han implicado factores genéticos (mutaciones en genes de transportadores de ácidos biliares), endocrinos (estrógenos y progestágenos) y ambientales (ciertos contaminantes y deficiencias dietarias).

Las intervenciones más difundidas en esta enfermedad son la inducción del parto para la prevención de la muerte fetal, los emolientes tópicos o los antihistamínicos para el prurito y la dexametasona o el fenobarbital para la disminución de la producción de bilis. Otros tratamientos propuestos apuntan al ligado de ácidos biliares intestinales para su posterior eliminación, con agentes como el carbón activado, la goma guar y la colestiramina. Otros compuestos, como el ácido ursodesoxicólico (AUDC) y la S-adenosilmetionina (SAM) pueden aumentar la coleresis. La medicina tradicional china utiliza diversas sustancias vegetales, presumiblemente hepatoprotectoras. Sin embargo, hay pocos datos de la eficacia y el riesgo materno y fetal de estas estrategias.

El siguiente artículo es una actualización de una revisión de Cochrane de 2001 que busca incorporar la información generada desde entonces a los conocimientos sobre el tratamiento de la CIE.

 

Materiales y métodos

Se efectuó una búsqueda bibliográfica de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o seudoaleatorizados con pacientes con CIE, que utilizaran intervenciones para tratar dicha enfermedad y las compararan con placebo u otros tratamientos o bien ninguno. Los criterios principales de valoración fueron las mediciones de prurito materno, las muertes fetales o neonatales y los eventos de disnea o asfixia. Diversos parámetros bioquímicos y características del parto y el recién nacido se utilizaron como criterios secundarios de valoración. Dos autores evaluaron todos los estudios potencialmente concordantes con la búsqueda. Además, se analizó el riesgo de sesgo en cada trabajo. Toda la información fue cuantificada desde la población con intención de tratamiento.

 

Resultados

A los nueve ECA de la revisión original, se sumaron 12 nuevos estudios, entre ellos uno que había sido excluido del trabajo anterior por no haberse publicado en formato completo para ese entonces. En total, la revisión incluyó 21 ensayos que involucraron a 1 197 mujeres.

Todas las participantes tenían diagnóstico de CIE debido a la presencia de prurito y anormalidades de la función hepática durante el embarazo. El momento de aparición del síntoma clínico varió significativamente entre los trabajos. Además de estas características, los criterios de inclusión generalmente estipulaban el consentimiento a permanecer hospitalizada hasta el parto o al monitoreo fetal extensivo.

La mayoría de las publicaciones compararon el AUDC contra placebo. También se evaluó la SAM frente a placebo o ante el mencionado AUDC en repetidas oportunidades.

Existe información acerca de la disminución del prurito con AUDC frente a placebo, en especial en mujeres con niveles particularmente altos de ácidos biliares en plasma. La incidencia de muerte fetal o de disnea o asfixia tampoco fue significativamente distinta entre los grupos. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en otros criterios de valoración.

Ningún otro tratamiento mostró evidencia suficiente de efectividad para el tratamiento de la CIE.

 

Discusión

Los resultados de esta revisión arrojan conclusiones importantes para la práctica clínica. Por un lado, aunque el beneficio sea pequeño, existe información de que el AUDC mejora el prurito en las pacientes con CIE; este fármaco también se asoció con una disminución aparente de ciertos indicadores negativos neonatales.

Entre los tratamientos alternativos, la SAM, la goma guar, el carbón activado, la dexametasona, la colestiramina y las hierbas chinas no presentaron evidencia a favor de su uso en la CIE. Asimismo, la inducción del trabajo de parto tampoco tiene fundamento estadístico.

Sobre las investigaciones futuras, se justifica la realización de más trabajos que involucren al AUDC para confirmar su seguridad y evaluar más profundamente sus efectos sobre resultados fetales adversos. Por otro lado, la dificultad para realizar ensayos con muestras grandes que pongan a prueba la inducción del trabajo de parto, sumado a sus escasos efectos colaterales maternos, convierte a la investigación sobre este tema en una prioridad secundaria.

 

Conclusiones

Existen datos a favor del uso de AUDC en el tratamiento de la CIE. Los beneficios pueden ser escasos en algunos aspectos, pero no se cuenta con información comparable a favor de ninguna terapia alternativa.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Ginecología