Recomendaciones para el Tratamiento de los Trastornos de la Alimentación en Australia y Nueva Zelanda

• TITULO : Recomendaciones para el Tratamiento de los Trastornos de la Alimentación en Australia y Nueva Zelanda
• AUTOR : Hay P, Chinn D, Ward W y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Royal Australian and New Zealand College of Psyshiatrists Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Eating Disorders
• CITA : Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 48(11): 977-1008, Nov 2014
• MICRO : En estas recomendaciones se plantean tratamientos psicológicos y farmacológicos para numerosos trastornos de la alimentación basados en la evidencia científica disponible. Sin embargo, los autores señalan que es necesario profundizar la investigación al respecto.

 

Introducción

Los trastornos de la alimentación se caracterizan por alteraciones del comportamiento alimentario y preocupación por la imagen corporal. La anorexia nerviosa como entidad diagnóstica apareció por primera vez en los informes médicos del siglo XIX, mientras que la bulimia nerviosa y el trastorno por atracones compulsivo se describieron en el siglo pasado.

Los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5®; 2013) incluyen la pérdida de peso autoimpuesta, de manera que el individuo tiene un peso menor que el que le corresponde por la edad y la estatura, con sobrevaloración asociada de la imagen y el peso. Se describen 2 subtipos de anorexia nerviosa: de tipo restrictivo (con el ejercicio compulsivo o no), y el tipo atracones/purga, en el que se alterna el comer en exceso con la purga, mediante vómitos, laxantes o mal uso de diuréticos. La gravedad se especifica según el índice de masa (IMC).

En la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, el paciente presenta episodios de atracones regulares y sostenidos. Las personas con bulimia nerviosa también compensan el exceso con conductas extremas y regulares de control de peso (como purgas). Cuando no incurren en la compensación regularmente, las personas con trastorno de atracones pueden presentar sobrepeso u obesidad. Los pacientes con bulimia nerviosa también tienen una autoimagen exageradamente influida por la sobrevaloración del peso y la forma.

El DSM-5® incluye otros trastornos de la alimentación, como la anorexia atípica, en la que el IMC puede estar dentro del rango normal, y las formas de la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, en las que los trastornos descritos tienen menor frecuencia o duración.

Un nuevo trastorno añadido al DSM-5® es el trastorno de la ingesta evitativo/restrictivo (ARFID por sus siglas en inglés). Al igual que el trastorno por atracón, y en contraposición con la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, no presenta alteraciones en la imagen corporal.

Los trastornos alimentarios afectan la calidad de vida y repercuten sobre las áreas personal, familiar y laboral, además de en la vida social del afectado. Suelen asociarse con otras afecciones de la salud mental, como los trastornos de ansiedad y la depresión.

La anorexia nerviosa puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente al inicio o promediando la adolescencia. Cuando comienza en la infancia, el equilibrio de género es más uniforme. En la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón la aparición es más frecuente en la adolescencia tardía y la adultez temprana. El trastorno por atracón puede presentarse en la mediana edad con una mayor uniformidad en relación con el sexo de los afectados.

Es importante tener en cuenta que todos los trastornos de la alimentación pueden comenzar a cualquier edad, tanto en hombres como en mujeres. Con frecuencia no son diagnosticados ni tratados. Así, es común que los adultos consulten muchos años después de la aparición de los síntomas. La mayoría de los afectados se recuperan de manera sostenida con el tratamiento. En el caso de la anorexia nerviosa, en evaluaciones a los 5 años, hasta el 40% de los adultos (y un mayor porcentaje de adolescentes) se recuperaron y en otro 40% la recuperación fue parcial. Aquellos casos en los que la enfermedad persistió, se beneficiaron con terapias de apoyo. El 50% de los afectados por bulimia nerviosa se recuperan totalmente; los resultados del tratamiento también son buenos para el trastorno por atracón.

Diferentes factores socioculturales, biológicos y psicológicos contribuyen a la etiología de los trastornos alimentarios. El mayor factor de riesgo sociodemográfico continúa siendo el sexo femenino y vivir en ambientes en los que prevalece el «ideal de delgadez». Los migrantes de los países en desarrollo tendrían mayor riesgo, al igual que los que habitan en zonas urbanas y los que realizan actividades en las que predominan las preocupaciones por la imagen corporal, como la gimnasia competitiva y el modelado.

En todos los trastornos de la alimentación son importantes los antecedentes. Una historia familiar de «delgadez» puede estar asociada con la anorexia nerviosa, y una historia personal o familiar de obesidad, con la bulimia. La menarca temprana también aumentaría el riesgo. Es probable, además, que influyan en la estructura del ADN ciertos cambios epigenéticos importantes, que podrían transmitirse a las generaciones posteriores, como los que ocurrieron después de períodos de privación de alimentos (por ejemplo, la hambruna holandesa en la Segunda Guerra Mundial).

Entre los rasgos específicos de la personalidad, la mayoría de los pacientes presentan baja autoestima (en todos los trastornos de la alimentación) y altos niveles de perfeccionismo (anorexia nerviosa) e impulsividad en el caso de la bulimia. Las experiencias adversas, como el abuso emocional o sexual infantil, aumentan la vulnerabilidad, probablemente al impedir el desarrollo de un sentido de autoestima fuerte y por el afrontamiento adaptativo. El trastorno de la alimentación proporcionaría un sentido de mejora de la autoestima y el autocontrol al individuo afectado.

Las recomendaciones para la práctica clínica presentadas en esta investigación son parte del proyecto 2013-2014 del Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP) y su objetivo fue proporcionar orientaciones actualizadas basadas en evidencias científicas para la evaluación y el tratamiento de las personas con trastornos alimentarios por parte de psiquiatras y otros profesionales de la salud en Australia y Nueva Zelanda. Se incluyó la identificación de nuevas necesidades de investigación y se incorporaron referencias de otras normas internacionales, como las de la Asociación Americana de Psiquiatría y el Instituto Nacional del Reino Unido. Se contemplaron temáticas generales y específicas relacionadas con los maoríes y los pueblos aborígenes del Pacífico.

En estas recomendaciones se desarrollaron orientaciones para el tratamiento clínico de las personas con los siguientes trastornos de la alimentación: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón y ARFID. Podrían ser de utilidad clínica también en otros trastornos que no cumplen con los criterios diagnósticos para los trastornos enumerados. El documento se centró en 2 grupos de edad en la anorexia nerviosa: los adultos y adolescentes mayores (18 años y más), y los niños y adolescentes que viven con sus padres, ya que el tratamiento y los resultados difieren entre estos grupos. Abordaron también el caso de las personas obesas o con sobrepeso con un trastorno de la alimentación.

Los autores explicaron que el mayor desarrollo dado a la anorexia nerviosa no reflejaba la prevalencia de los diferentes trastornos de alimentación, sino la mayor complejidad de la evaluación y el tratamiento de la anorexia nerviosa en comparación con la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, y los pocos conocimientos actuales en relación con el ARFID.

 

Metodología y resultados

Para desarrollar las guías se utilizaron las prácticas recomendadas por el Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia. Se incluyó evidencia previa RANZCP CPG (2009) y una actualización mediante revisión sistemática de la literatura (2008-2013) para evaluar los tratamientos de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno por atracón, otros trastornos de la alimentación especificados y no especificados, y el ARFID. Un grupo de trabajo multidisciplinario escribió el proyecto, que luego fue revisado por expertos, integrantes de la comunidad y otros referentes. Durante el proceso se identificó evidencia adicional.

Las guías recomiendan que, en la mayoría de los casos, el tratamiento sea ambulatorio, con ingreso en el hospital sólo para las personas con riesgo de compromiso médico o psicológico. El tratamiento debe considerar los aspectos nutricionales, médicos y psicológicos, utilizando terapias basadas en la familia y en las personas más jóvenes, y terapias especializadas en todos los grupos de edad. Para la anorexia nerviosa crónica se recomienda un enfoque de reducción de daños. En la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón se aconseja una terapia psicológica individual, señalando que se encontraron beneficios con la terapia cognitivo-conductual (TCC). También se describe la utilización de formularios de autoayuda. Entre los fármacos considerados útiles, se incluyen antidepresivos, topiramato u orlistat (este último para las personas con obesidad comórbida). No se recomienda ningún tratamiento específico contra ARFID, ya que no hay estudios que los fundamenten.

 

Principios generales del tratamiento para los trastornos de la alimentación

Las opciones de tratamiento deben ser seguras y con apoyo empírico basado en la investigación y el consenso de expertos. Se señala como necesario que, en lo posible, cuenten con la decisión informada del paciente y de su familia. En el caso de los niños y adolescentes, el nivel de decisión debe ser el apropiado según la edad, y deberá involucrarse a los padres o responsables legales.

A menos que existan contraindicaciones o que el paciente se oponga, lo más conveniente es que los familiares o las parejas colaboren con el proceso de evaluación y tratamiento. Dada la carga considerable que la enfermedad suele imponer a los miembros de la familia, ésta debe contar con el apoyo y la información adecuados.

El tratamiento debe realizarse en el marco de los valores de la atención orientada a la recuperación, según lo declarado en 2013 por las autoridades australianas, entre cuyas premisas se enumera: reconocer y aceptar las posibilidades de recuperación y bienestar inherentes a las personas que experimenten problemas de salud mental; maximizar la autodeterminación y autogestión de la salud mental y el bienestar; ayudar a las familias a comprender los retos y oportunidades derivados de las experiencias del familiar; proporcionar tratamiento (basado en la evidencia) de terapia, rehabilitación y apoyo psicosocial que ayude a las personas al logro de los mejores resultados para su salud mental y física, y su bienestar; trabajar en colaboración con las organizaciones de consumidores, y una muestra representativa y amplia de los servicios y grupos de la comunidad; adherir y apoyar el desarrollo de nuevos modelos de programas y servicios; reconocer el derecho del individuo a tomar decisiones de tratamiento que el equipo de salud podría no considerar eficaz; tomar en cuenta las necesidades médico-legales y el deber de cuidado y promover la seguridad.

Siempre que sea posible, el tratamiento debe realizarse en el ambiente menos restrictivo y más adecuado posible a las necesidades y preferencias del paciente. Si bien ofrecer opciones y control puede ayudar al compromiso terapéutico, la legislación de Nueva Zelanda y Australia permite la evaluación o tratamiento involuntario si una persona con anorexia nerviosa presenta deterioro en la capacidad para tomar decisiones y no puede dar su consentimiento a las intervenciones necesarias para preservar la vida. Aunque el tratamiento involuntario podría proporcionar la oportunidad de evitar complicaciones mortales, se deben considerar los posibles efectos adversos sobre la alianza terapéutica. Sin embargo, muchos de los pacientes tratados de forma involuntaria reconocen la necesidad de tratamiento y se comprometen con él.

El consenso de expertos y los estudios clínicos de cohorte apoyaron un enfoque multidisciplinario para asegurar que el individuo obtenga el acceso a las intervenciones médicas, dietéticas y psicológicas combinadas que aumenten las posibilidades de una total recuperación. Idealmente, los miembros del equipo deben tener conocimientos especializados, habilidades y experiencia en el área de los trastornos de la alimentación, y compartir el mismo lugar de atención o, al menos, atender en lugares de fácil acceso para los pacientes y su familia. El médico generalista es, con frecuencia, el profesional clave en la coordinación de los diferentes aspectos del tratamiento.

Debe contarse con diversas opciones terapéuticas que incluyan el tratamiento ambulatorio, ambulatorio intensivo con apoyo nutricional, programas de atención de día y tratamiento hospitalario. Como muchos pacientes no consultan en servicios especializados, es importante que los especialistas se vinculen con los servicios de atención primaria, el hospital general y los servicios de salud de la comunidad para facilitar el acceso y las interacciones de la atención entre la práctica general, los servicios de urgencias, las salas médicas, los centros de salud mental, y los médicos y servicios especializados privados.

Se recordó la necesidad de evitar un enfoque rígido para el diagnóstico. Aunque las medidas físicas, como el IMC e indicadores más específicos de la desnutrición (amenorrea, hipotensión, bradicardia, hipotermia y neutropenia) se utilizan comúnmente como marcadores de la gravedad de la anorexia nerviosa, también se deben tener en cuenta los síntomas psicológicos y los antecedentes de la historia clínica. En estudios comparativos (EBR III) se destacó la posible variabilidad cultural y étnica en la presentación de la anorexia nerviosa u otros trastornos de la alimentación. Aún no hay estudios suficientes para evaluar las principales diferencias en el diagnóstico o tratamiento de hombres y mujeres.

Los médicos deben demostrar «competencia cultural» cuando trabajan con personas de antecedentes culturales indígenas u otros que presenten trastornos de la alimentación. La evidencia epidemiológica señala que los aborígenes y los isleños del Estrecho de Torres también sufren diversos trastornos alimentarios. Entre sus problemas de salud se encuentran la mala nutrición y la diabetes tipo 2. Si bien las razones son complejas, la pérdida de los valores y las prácticas tradicionales en la elección de los alimentos y la sustitución por alimentos de menor valor nutricional podrían formar parte de un proceso más amplio de desposesión cultural, combinado con desventajas sociales. Además, los adolescentes aborígenes e isleños del Estrecho de Torres que se preocupan por la imagen corporal, parecen centrarse en la aspiración de un aspecto «musculoso», con menor preocupación por ser delgado o perder peso. Los maoríes y los pueblos del Pacífico registraron niveles mayores de obesidad que la población adulta de Nueva Zelanda, y podrían tener un riesgo mayor de padecer trastorno por atracón. Se recordó que el trabajo con distintos grupos culturales exige respeto a las diferentes visiones del mundo, valores y significados.

Además de los conceptos generales de asistencia, en el documento se analizó el diagnóstico, tratamiento y evolución de la anorexia nerviosa en los adultos, adolescentes y niños; la anorexia nerviosa grave y de evolución prolongada; la bulimia nerviosa, el trastorno por atracones compulsivos y el trastorno de evitación o restricción en la ingesta de alimentos.

 

Líneas futuras de investigación

Los autores consideran que el desafío más importante para las futuras investigaciones es la evaluación y el tratamiento de los trastornos de reciente introducción, especialmente ARFID. Señalan que si bien la TCC es un tratamiento de primera línea para las personas con bulimia nerviosa, sería conveniente realizar evaluaciones adicionales. Las terapias alternativas deberían examinarse con mayor profundidad. Sería necesario en particular para los casos de anorexia nerviosa porque no existe una terapia psicológica de primera línea para los adultos ni para los casos con otros problemas complejos, como el trastorno límite de la personalidad, en los que se encontraron mejores resultados con métodos de tratamiento más abarcativos.

Se promueve la realización de ensayos controlados aleatorizados de tratamientos, como la terapia de aceptación y compromiso (ACT) y la terapia psicodinámica, y los nuevos tratamientos biológicos, como la neuromodulación y la estimulación cerebral profunda.

Desde la perspectiva psicofarmacológica, el mejor conocimiento de las bases neurobiológicas de los trastornos y de los mecanismos de acción de los tratamientos puede ayudar a encontrar otras opciones ya que, por ejemplo, el uso de los antidepresivos en la bulimia nerviosa tendría acciones sobre la saciedad diferentes de los efectos sobre la modulación del estado de ánimo. Además, la información sobre distintas combinaciones en los enfoques psicológicos y farmacológicos orientaría la conducta terapéutica en los pacientes que no responden a los tratamientos de primera línea.

Con investigaciones de seguimiento prolongadas se obtendría más información sobre la eficacia de los tratamientos a largo plazo, ya que muchos estudios duraron menos de 6 meses. Mediante la inclusión y el análisis de subgrupos de pacientes más heterogéneos y clínicamente complejos, se ampliarían los datos sobre la eficacia de los tratamientos.

En la bulimia nerviosa, incluso después de un tratamiento que logre la reducción de los atracones y las purgas, las tasas de abstinencia suelen ser bajas. Su valor sería importante, dado que el resultado a largo plazo probablemente mejore cuando se logre la abstinencia. Igualmente se consideró importante la identificación de las características que diferencian a los pacientes que logran la remisión de los que permanecen sintomáticos.

También se señaló la necesidad de mayor investigación sobre la respuesta a las guías no especializadas de autoayuda ya que, en comparación con la TCC, la adherencia al tratamiento y los resultados podrían ser inferiores, especialmente en el tratamiento de la bulimia nerviosa. Se propuso que serían más útiles si dicha orientación fuera más específica.

En el trastorno por atracón asociado con la obesidad, la restricción de energía a corto plazo se asoció con la pérdida de peso, pero se requieren estudios a largo plazo de ese tipo de tratamiento. Los estudios futuros también deberían abordar las necesidades de tratamiento y los métodos específicos que puedan aplicarse a los grupos menos representados en las investigaciones realizadas hasta el momento.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Nutrición - Psiquiatría