Nutrición en Pacientes en Estado Crítico

• TITULO : Nutrición en Pacientes en Estado Crítico
• AUTOR : Bajwa S
• TITULO ORIGINAL : Nutritional Facts in Critically Ill Patients: The Past, Present and the Future
• CITA : Journal of Medical Nutrition and Nutraceuticals 3(1): 6-10, Ene 2014
• MICRO : En la actualidad, las prácticas nutricionales en pacientes en estado crítico se basan en evidencia. El objetivo de varios ensayos clínicos aleatorizados en curso a nivel mundial consiste en mejorar la terapia nutricional en la terapia intensiva, con el fin de reducir la morbimortalidad.

 

Introducción

La terapia nutricional en pacientes en estado crítico ha cambiado considerablemente en las últimas cuatro a cinco décadas y, actualmente, se considera que afecta de manera directa la morbimortalidad de los individuos internados, por lo que su estudio constituye una disciplina especializada en la práctica de los cuidados intensivos. En esta reseña se analizaron diversos aspectos relacionados con la nutrición de pacientes críticos en el pasado, presente y, posiblemente, en el futuro.

 

Historia de la nutrición enteral

En épocas prehistóricas se utilizaban vejigas de animales y tubos de plata o plomo para infundir productos nutricionales en el cuerpo de los seres humanos a través del recto; estas prácticas continuaron hasta parte del siglo XIX. Al comenzar el siglo XX se descartó la nutrición rectal, puesto que se observó que se asociaba con irritación rectal grave. Durante el siglo XVI se crearon métodos para administrar alimentos a través del esófago con tubos de cuero, flexibles, en pacientes con tétanos grave y en ahogados; esto se asoció con la reducción de la mortalidad. Durante la Segunda Guerra Mundial, los soldados con heridas penetrantes del abdomen fueron alimentados por trócares introducidos directamente en el estómago y, a mediados del siglo XX, se consideró la aplicación de estas técnicas en pacientes en estado crítico. El estudio de los requerimientos nutricionales y el cálculo exacto de los ingredientes necesarios marcó el inicio de la era moderna de la nutrición en la terapia intensiva.

En 1918 se inició el cambio principal en la nutrición enteral de los pacientes en el período posquirúrgico, puesto que el tubo de yeyunostomía derivó en la creación de la nutrición enteral por sondas de Ryle, mediante sondas nasogástricas modernas, dirigidas al estómago, el yeyuno o ambos, además de existir mayor disponibilidad comercial de nutrientes enterales. En 1959, Barron alimentó a cientos de pacientes mediante sondas nasogástricas, lo que permitió diseñar mejores estrategias de nutrición enteral y sirvió como prototipo para la nutrición parenteral. Entre 1980 y 1989, dos autores introdujeron el concepto de la gastrostomía y yeyunostomía endoscópicas percutáneas para mejorar la nutrición enteral. En 1995, la Food and Drug Administration estadounidense recomendó que los alimentos incluidos en las terapias nutricionales, con el fin de diagnosticar, curar, tratar o evitar enfermedades, sean considerados agentes terapéuticos y no sólo alimentos.

En la actualidad, es sabido que la morbimortalidad de los pacientes dados de alta de las unidades de terapia intensiva es mayor si no reciben el suplemento nutricional adecuado durante la internación. La mayor parte de la morbilidad se debe a complicaciones pulmonares que se producen por la pérdida de masa corporal y por la mayor tasa de catabolismo posteriores al alta de la terapia intensiva, además de limitaciones en la movilidad y la falta de capacidad de deambular. Se observó que más del 50% de los pacientes internados presenta algún grado de desnutrición y, probablemente, este porcentaje sea mayor en individuos en terapia intensiva.

La nutrición enteral y la parenteral han sido objeto de varias discusiones. El suplemento nutricional se administra según el grado de desnutrición y el gasto total de energía de la fase aguda y la recuperación del estado crítico y, si bien la vía enteral y la parenteral tienen indicaciones precisas, generalmente se prefiere la primera. La nutrición enteral se considera más fisiológica y económica, restaura más rápidamente las funciones gastrointestinales y reduce el tiempo de internación total y el riesgo de complicaciones infecciosas, en comparación con la nutrición parenteral, en pacientes en estado crítico. Sin embargo, la vía enteral representa más desafíos y sufre interrupciones frecuentes debido a varios motivos: procedimientos invasivos (traqueostomías, endoscopias, radiología, cirugías), diarrea, distensión abdominal y percepciones subjetivas. Este fenómeno puede provocar desequilibrios entre la ingesta de calorías y los requerimientos reales. Por otro lado, la nutrición parenteral se asoció con complicaciones esperadas como mayor incidencia de infecciones (por translocación bacteriana desde el intestino hacia la circulación sistémica) o sobrealimentación (si no se calcula adecuadamente la ingesta de calorías). En algunos estudios y metanálisis se observó menor morbimortalidad asociada con el uso de nutrición parenteral, en comparación con la vía enteral.

Algunas guías de práctica clínica recomiendan la administración de 25 a 30 kcal/kg por día durante la fase aguda de los cuadros críticos y, si este requerimiento no puede ser satisfecho mediante la vía enteral (al menos en dos tercios en los primeros 3 días de internación), se sugiere suplementarla con la parenteral. La combinación de estas vías permite incorporar más calorías a la nutrición y se asoció con mejores niveles plasmáticos de proteínas. El uso de inmunonutrientes, como arginina, glutamina, ácido gamma linolénico y polifenoles, es cada vez más aceptado en las terapias nutricionales de pacientes en estado crítico, pero no existen recomendaciones mundiales o guías que detallen su utilización.

El escenario actual de la nutrición en la terapia intensiva parece estar en un momento de transición, puesto que la medicina basada en la evidencia ha permitido diseñar métodos de estudio científico de las terapias óptimas. La colocación de tubos de yeyunostomía y gastrostomía por endoscopia ha revolucionado las prácticas de alimentación enteral en pacientes en estado crítico, en tanto que la atención posquirúrgica y la de sujetos con pancreatitis, hepatopatías, insuficiencia renal, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, obesidad mórbida, enfermedades respiratorias y otros cuadros sistémicos e inmunológicos ha mejorado considerablemente con estas prácticas nutricionales avanzadas. Según el autor, la ciencia de la farmaconutrición crece rápidamente y se ha enfocado en ofrecer tratamientos nutricionales individualizados para pacientes en terapia intensiva, con acciones antiinflamatorias, inmunoestimulantes y de inmunomodulación. La búsqueda de biomarcadores nuevos para distintas enfermedades permitirá guiar la terapia nutricional y mejorará el conocimiento molecular sobre varios procesos patológicos complejos que se observan en pacientes en estado crítico. Los avances en farmacogenómica han demostrado que el papel de la nutrición sobre la expresión génica es importante.

 

Conclusiones

En la actualidad, las prácticas nutricionales en pacientes en estado crítico se basan en evidencia. El objetivo de varios ensayos clínicos aleatorizados en curso a nivel mundial consiste en mejorar la terapia nutricional en la terapia intensiva con el fin de reducir la morbimortalidad. Diversos debates en campos importantes, como el control de la glucemia y la inmunonutrición, están siendo resueltos y, muchos otros, son objeto de estudio.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Nutrición