Comparación del Ácido Hialurónico y de la Fisioterapia en el Tratamiento de la Tendinopatía del Hombro

• TITULO : Comparación del Ácido Hialurónico y de la Fisioterapia en el Tratamiento de la Tendinopatía del Hombro
• AUTOR : Merolla G, Bianchi P, Porcellini G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Ultrasound-Guided Subacromial Injections of Sodium Hyaluronate for the Management of Rotator Cuff Tendinopathy: A Prospective Comparative Study With Rehabilitation Therapy
• CITA : Musculoskeletal surgery 97(1): 49-56, 2013
• MICRO : Las inyecciones subacromiales de ácido hialurónico son más eficaces que la fisioterapia para disminuir el dolor en los pacientes con tendinopatía del manguito de los rotadores.

 

Introducción y objetivos

La tendinopatía del manguito de los rotadores (TMR) es una causa común de omalgia y de disfunción del hombro que afecta tanto a personas jóvenes como a personas mayores, especialmente a aquellas que realizan un trabajo intenso con los brazos por sobre la cabeza. De origen multifactorial, comienza como un debilitamiento de las fibras tendinosas debido al sobreuso y a la sobrecarga intermitente de la cara interna. En estas condiciones, las subunidades de los tendones rotadores sufren fuerzas compresivas internas que inducen el desarrollo de fibrocartílago en estas zonas; el fibrocartílago se desarrolla especialmente en el lado articular del tendón del supraespinoso, en cercanía a su inserción, donde las fibras articulares están sujetas a una menor tensión que en el lado no articular. El fibrocartílago tiene menor capacidad de soportar la carga tensional y las fibras del lado articular tienen la mitad de la resistencia que las fibras del lado bursal. El supraespinoso y el infraespinoso se insertan en una estructura tendinosa localizada aproximadamente a 1.5 cm de distancia de la inserción humeral; en esta región, las fibras tendinosas son más finas y están cercanas a la zona de hipovascularización, por lo que son más susceptibles de degeneración. Estos datos sugieren que la combinación de exceso de uso y de compresión extrínseca puede inducir la TMR crónica. Los tratamientos conservadores —rehabilitación, fisioterapia, analgésicos, antiinflamatorios no esteroides (AINE)— se indican habitualmente para restaurar la función en la TMR. La fisioterapia se basa en la corrección de la flexibilidad, de la amplitud de movimiento y de la fuerza.

La administración subacromial de ácido hialurónico (AH) o de hialuronato de sodio se ha propuesto como tratamiento para la disfunción de la TMR debido a su acción como lubricante y como supresor de la inflamación articular. No hay estudios que hayan comparado los efectos de la fisioterapia frente al AH subacromial. El objetivo principal de los autores de este estudio fue evaluar la eficacia y la seguridad del AH subacromial frente a la fisioterapia en un grupo de pacientes con TMR crónica y dolorosa.

 

Pacientes y métodos

Se trató de un estudio prospectivo, comparativo y no aleatorizado, que se realizó en un grupo de 60 pacientes con TMR asistidos en un consultorio especializado entre junio de 2010 y marzo de 2011. Se consideraron candidatos para el estudio los pacientes mayores de 18 años, con omalgia persistente por al menos 4 meses, con diagnóstico de TMR confirmado mediante resonancia magnética, sin tratamiento con inyecciones de corticosteroides subacromiales o articulares en los últimos 4 meses y con disponibilidad para cumplir los controles requeridos por el protocolo. Se excluyó a los pacientes que no otorgaron el consentimiento informado; los que tenían antecedentes de traumatismo de hombro, y aquellos con desgarro total del manguito de los rotadores, tendinitis calcificante, cirugía abierta o artroscópica previa, inestabilidad del hombro, infecciones, neoplasias, enfermedad de la columna vertebral cervical, artritis reumatoide, enfermedades inmunitarias, gota, enfermedades graves, o con embarazo. Se excluyeron también los pacientes con limitaciones cognitivas y con alergia conocida al ácido hialurónico.

Las evaluaciones fueron realizadas por dos traumatólogos expertos en patologías del hombro. Los estudios de resonancia magnética fueron examinados por un radiólogo experto.

Diez pacientes fueron excluidos y el grupo final quedó constituido por 50 pacientes. Los pacientes fueron asignados en forma consecutiva, no aleatorizada, para recibir el tratamiento con AH (grupo AH; n = 25) o para recibir fisioterapia (grupo fisioterapia; n = 25). El AH subacromial se administró con control ecográfico y con un protocolo estándar en 2 oportunidades (semana 0 y semana 2). La fisioterapia consistió en un protocolo estandarizado de 3 sesiones semanales durante 30 días.

El criterio principal de valoración fue la mejoría del dolor, medido con una escala análoga visual. Los criterios secundarios fueron los cambios en el dolor, medido con otras escalas (Constant-Murley, OSS y PGA), la tolerabilidad del procedimiento y los efectos adversos. La evaluación del dolor incluyó el dolor global, el dolor nocturno, el dolor con la actividad y el dolor en reposo, cuantificado con un puntaje del 1 (sin dolor) al 10 (dolor intenso). Se midió también la amplitud de movimiento de la articulación y la fuerza muscular.

Los pacientes fueron evaluados en la segunda semana del estudio, y luego en las semanas 4, 12 y 24. Los puntajes clínicos fueron obtenidos por 2 observadores independientes. El estudio fue aprobado por el comité de ética y todos los pacientes dieron su consentimiento informado.

El análisis estadístico se realizó con la prueba de Kruskal-Wallis para la equivalencia entre los grupos y con la prueba de ANOVA para la diferencia entre las variables, con un nivel de significación de p < 0.05. La variabilidad entre las observaciones independientes se analizó con el coeficiente de correlación de Bravais-Pearson.

 

Resultados

No se encontraron diferencias entre los grupos respecto de las variables demográficas. La edad de los pacientes estuvo entre 47 años y 53 años. Todos los pacientes en el grupo AH completaron las visitas de seguimiento. Dos pacientes del grupo fisioterapia no concurrieron al seguimiento.

En el grupo AH se comprobó una disminución significativa en los puntajes de dolor, en la semana 2 (p < 0.05), en la semana 4 (p < 0.05) y en la semana 12 (p < 0.05); la disminución del puntaje de dolor no alcanzó significación estadística en la semana 12.

En el grupo fisioterapia se observó una disminución significativa del dolor en la semana 2 (p < 0.05) y un aumento del puntaje de dolor en las semanas 4, 12 y 24.

Cuando se compararon los puntajes de dolor entre los 2 grupos, no se encontró  una diferencia significativa al inicio ni en la semana 2 (p > 0.05). En las semanas 4 y 12 se observó una diferencia de puntaje en favor del grupo AH (2.22 puntos; p = 0.01 y 2.16 puntos; p = 0.01, respectivamente), mientras que en la semana 24 no se hallaron diferencias significativas. Una tendencia similar se observó para el dolor nocturno y para el dolor con el movimiento. El requerimiento de analgésicos fue mayor en las semanas 12 y 24 en el grupo fisioterapia.

No se registraron eventos adversos durante el estudio. Las inyecciones de AH fueron bien toleradas por todos los pacientes.

 

Discusión y conclusiones

El AH ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de las lesiones tendinosas y las lesiones ligamentosas, ya sean agudas o crónicas, como los esguinces de tobillo y las epicondilitis. Se cree que el AH se integra a la matriz de fibrina extracelular y favorece la realineación de las fibrillas mediante interacciones electroestáticas. Esto lleva a una restauración de la forma y de la función, lo que permite la cicatrización de los ligamentos y de los tendones, y facilita el proceso de rehabilitación.

Las investigaciones recientes han demostrado que las inyecciones periarticulares repetidas fueron más eficaces que un placebo y que un tratamiento conservador estándar para el alivio del dolor y la mejoría de la función articular en los esguinces de tobillo y en las epicondilitis. El seguimiento a largo plazo parece indicar que el efecto beneficioso persiste después de 12 meses y de 24 meses. Varios estudios han documentado los efectos del AH en la artrosis del hombro, las roturas del manguito de los rotadores, las periartritis, las capsulitis adhesivas, y en el dolor crónico de hombro de diferentes etiologías.

La eficacia de las inyecciones subacromiales de AH en los pacientes con TMR crónica también se informó en estudios comparativos y aleatorizados, en comparación con placebo y corticosteroides, aunque algunos estudios señalaron resultados contradictorios. En este estudio, los investigadores eligieron la fisioterapia como tratamiento de control porque demostró su eficacia en el abordaje de las tendinopatías del hombro y forma parte de algunas recomendaciones internacionales. Los resultados de este estudio indican que ambos tratamientos produjeron buenos resultados en los puntajes de dolor y en los puntajes clínicos globales, con una disminución en la semana 2 de 3.3 puntos en el grupo AH y de 2.8 puntos en el grupo fisioterapia. La mejoría en los puntajes de dolor se mantuvo en las semanas 4 y 12 sólo en el grupo AH, pero no en el grupo fisioterapia. Lo mismo ocurrió con el dolor nocturno y con el dolor con la actividad. El consumo de analgésicos fue mayor en el grupo fisioterapia, pero no alcanzó significación estadística.

La elección de 2 inyecciones subacromiales administradas con una separación de 2 semanas mantuvo el efecto beneficioso hasta 6 meses posteriores al estudio. Los autores especulan que un incremento en el número de inyecciones podría prolongar el control de los síntomas dolorosos.

Los autores reconocen que la ausencia de aleatorización y la falta de un grupo de control con un placebo son limitaciones de su estudio. Tampoco hubo un grupo que recibiera AH y fisioterapia en forma conjunta; hay indicios en la bibliografía de que la combinación de ambos tratamientos puede ofrecer resultados superiores.

En conclusión, los resultados de este estudio indican que las inyecciones subacromiales de AH son más eficaces que la fisioterapia para disminuir el dolor en los pacientes con TMR. La mejoría pudo observarse desde el comienzo del estudio y se prolongó las 12 semanas de seguimiento; los efectos terapéuticos desaparecieron hacia los 6 meses, cuando los síntomas dolorosos retornaron gradualmente. Son necesarios ulteriores estudios para determinar la frecuencia óptima de las inyecciones de AH y el efecto de los tratamientos combinados.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología