Eficacia a Largo Plazo del Abordaje Terapéutico Múltiple durante 8 Semanas en Pacientes con Artrosis de Rodilla

• TITULO : Eficacia a Largo Plazo del Abordaje Terapéutico Múltiple durante 8 Semanas en Pacientes con Artrosis de Rodilla
• AUTOR : Miller L, Block J
• TITULO ORIGINAL : An 8-Week Knee Osteoarthritis Treatment Program of Hyaluronic Acid Injection, Deliberate Physical Rehabilitation, and Patient Education is Cost Effective at 2 Years Follow-Up: The OsteoArthritis Centers of America Experience
• CITA : Clinical medicine insights. Arthritis and musculoskeletal disorders , Dic 2014
• MICRO : En los pacientes con artrosis de rodilla, el tratamiento durante 8 semanas con inyecciones de ácido hialurónico, rehabilitación física programada y educación es rentable a largo plazo. El beneficio, en términos de costos y eficacia, persistió en los distintos escenarios analizados, independientemente de la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la gravedad de la enfermedad y la intensidad del dolor.

 

Introducción

Se estima que alrededor de 18 millones de adultos en los Estados Unidos presentan artrosis de rodilla (AR), la principal causa de incapacidad. Uno de cada cuatro pacientes refiere dificultades para deambular a pesar de las terapias tradicionales no quirúrgicas. Cuando la enfermedad progresa al estadio terminal, sólo el 9% al 33% de los enfermos puede ser sometido a artroplastia total de rodilla. Los índices bajos de cirugía, la mayor expectativa de vida y la necesidad de que los enfermos permanezcan físicamente activos son sólo algunos de los factores que siguen motivando la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas para el control de los síntomas a largo plazo. El abordaje óptimo de la AR incluye tratamientos combinados. Un metanálisis reciente de 29 estudios controlados con solución salina concluyó que las inyecciones de ácido hialurónico (AH), aprobado en los Estados Unidos, son eficaces y seguras a los 6 meses, en pacientes con AR sintomática. Estas observaciones, sin embargo, fueron opuestas a las referidas por un metanálisis previo.

Las medidas destinadas a reducir la carga de peso en la articulación de la rodilla son útiles para aliviar el dolor y podrían retrasar la progresión de la enfermedad. En este contexto, el tratamiento combinado con inyecciones seriadas de AH, rehabilitación física programada y dispositivos ortopédicos destinados a reducir la carga sobre la articulación podría ser particularmente beneficioso en estos enfermos. En un estudio previo, el tratamiento durante 8 semanas con inyecciones de AH, en combinación con rehabilitación física (ejercicios de fortalecimiento muscular, propiocepción y flexibilidad), educación de los pacientes y la colocación de soportes ortopédicos se asoció con una reducción del 59% del dolor y con mejoría del 44% al 51% en el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC); la mejoría clínica se observó incluso en los pacientes con artrosis de rodilla en estadio terminal. Sin embargo, la mejora sostenida a largo plazo y la rentabilidad de este abordaje múltiple son aspectos que aún no se han determinado. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio multicéntrico fue determinar la utilidad clínica a largo plazo y la relación entre costos y eficacia del programa multidisciplinario mencionado, en la AR en el ámbito clínico rutinario.

 

Pacientes y métodos

En el estudio se incluyeron 553 pacientes con AR sintomática, participantes de un estudio previo de 8 semanas del programa múltiple de tratamiento. Los pacientes fueron contactados al año (n = 336) y a los dos años (n = 217). En cada control se evaluaron la gravedad de los síntomas, por medio de cuestionarios validados, la utilización de medicación, la cirugía de rodilla y la utilización de recursos de salud. Los costos asociados con el programa múltiple se compararon con los correspondientes al abordaje tradicional.

Los enfermos evaluados presentaban AR sintomática, a pesar del abordaje estándar no quirúrgico; los participantes fueron incorporados en 27 OsteoArthritis Centers of America en 6 estados de Norteamérica.

En condiciones basales, los pacientes fueron sometidos a examen clínico y ortopédico; en el estudio radiológico, la gravedad de la AR se valoró con la escala de Kellgren-Lawrence (K-L); los enfermos incluidos tenían AR de grado 1 a 4 en dicha escala. Mediante artrografías se descartaron contraindicaciones para participar en el programa mutidisciplinario (inestabilidad filamentosa significativa y desgarro sintomático de ligamentos), para confirmar la ausencia de grandes osteofitos que pueden comprometer el flujo del AH y para asegurar la integridad estructural de la cápsula articular en el sitio de inyección del AH.

El programa de tratamiento consistió en inyecciones semanales de HA durante 3 a 5 semanas, aplicadas con guía fluoroscópica para confirmar el flujo adecuado del producto y para mejorar la precisión de las inyecciones, respecto de la guía anatómica. Los pacientes participaron en un programa de terapia física, rehabilitación y educación, dos a tres veces por semana, dirigido por kinesiólogos especializados. En algunos pacientes se indicó el uso de soportes articulares. Luego de la participación en el programa, los enfermos fueron alentados a continuar con actividad física aeróbica regular de bajo impacto y con ejercicios funcionales en el hogar.

Un total de 1 235 enfermos que completaron las 8 semanas del trabajo original fue aleatoriamente seleccionado para participar en la fase a largo plazo de la investigación. Las entrevistas telefónicas, de 15 minutos aproximadamente, se realizaron entre 2013 y 2014.

Antes y después del programa de 8 semanas, los pacientes completaron escalas de dolor de 1 a 10 puntos y la versión 3.1 del WOMAC; los puntajes de éste fueron normalizados en escalas de 0 a 100 puntos (las puntuaciones más altas reflejan evolución más desfavorable). En la fase de seguimiento a largo plazo, la utilización de fármacos, la cirugía de la rodilla tratada y los valores del cuestionario de calidad de vida EQ-5D fueron los parámetros analizados. Los autores señalan que el EQ-5D permite conocer el estado global de salud; abarca 5 dimensiones (movilidad, cuidados personales, actividades cotidianas, dolor y malestar y ansiedad o depresión). Debido a que el EQ-5D no fue completado antes del programa, para los cálculos de rentabilidad se utilizaron los puntajes del WOMAC, obtenidos antes del tratamiento.

La relación entre costo y eficacia del programa para el tratamiento de la AR se cuantificó como años de vida ajustados por calidad (QALY por su sigla en inglés), una medición que refleja la calidad y cantidad de años ganados, en asociación con la intervención. El número de QALY, luego de la participación en el programa, se calculó al año y a los 2 años de completado el programa, respecto de los valores previos al tratamiento. Se utilizó el umbral de rentabilidad del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de 34 000 a 50 000 dólares por QALY ganado.

Para las comparaciones estadísticas se analizaron grupos hipotéticos de comparación, sin cambios o con agravamiento en el WOMAC (escenario realista), con mejoría inferior al 20% (escenario pesimista) o con mejoría del 20% o mayor en el transcurso de los 2 años de seguimiento (peor escenario).

 

Resultados

La edad promedio de los enfermos fue de 71 años; los pacientes, por lo general, fueron obesos (índice de masa corporal [IMC] promedio de 31 kg/m²). El puntaje promedio del WOMAC fue de 50, en tanto que la media del puntaje de gravedad del dolor fue de 5.8. El 30% de los enfermos presentaba AR K-L de grado 4.

En el transcurso de las 8 semanas de terapia inicial, la intensidad del dolor de la rodilla se redujo en 59% (de 5.8 ± 2.8 a 2.4 ± 2.4, p < 0.001). El puntaje total y de todos los subdominios del WOMAC disminuyeron entre 41% y 45% (p < 0.001 en todos los casos), respecto de los valores basales.

El 46% de los 1 235 pacientes seleccionados aceptó participar en la entrevista telefónica; 336 y 217 enfermos fueron entrevistados al año y a los 2 años del inicio del tratamiento, respectivamente.

Al año y a los dos años, el 50% y el 61% de los pacientes, respectivamente, refería utilizar antiinflamatorios no esteroides; el 9% de los enfermos utilizaba inhibidores selectivos de la COX-2. Al año y a los dos años, el 10.4% y el 18% de los enfermos, respectivamente, fueron sometidos a artroplastia total de rodilla luego de ser dados de alta del programa. En el subgrupo de pacientes que completó el seguimiento a los 2 años no se observaron diferencias significativas en los índices de cirugía en relación con el sexo, la edad, el IMC o la gravedad del dolor. Los índices de cirugía fueron más altos en los pacientes con enfermedad más avanzada (p = 0.03); el 28.6% de los pacientes con AR K-L de grado 4 fue operado en ese período.

Los valores del EQ-5D aumentaron significativamente, en comparación con los basales; los incrementos fueron de 0.138 al año (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.128 a 0.148) y de 0.141 (IC 95%: 0.127 a 0.154) a los dos años. Respecto de los valores previos al tratamiento, la ganancia incremental en QALY fue de 0.138 (IC 95%: 0.128 a 0.148) al año y de 0.281 (IC 95%: 0.254 a 0.309) a los 2 años. El costo por QALY ganado fue de 26 100 dólares al año y de 12 800 dólares a los 2 años. El costo por QALY ganado estuvo por debajo de los 34 000 dólares en el 82.5% de los pacientes y por debajo de los 50 000 dólares en el 87.1% de los enfermos a los 2 años.

Los análisis de sensibilidad demostraron una rentabilidad favorable, incluso en el escenario más desfavorable, es decir en el caso de que la mejoría del WOMAC en el grupo control hubiese sido del 20% o más alta. El aumento incremental mínimo de QALY para demostrar rentabilidad estuvo entre 0.072 y 0.106, en comparación con un valor tres veces más alto en el escenario real.

En todas las simulaciones con los valores del WOMAC para el cálculo de los puntajes del EQ-5D antes del tratamiento, el programa de abordaje multidisciplinario para la AR fue rentable, en términos de costo y eficacia (9 300 dólares a 20 600 dólares por QALY).

Los análisis por subgrupos, entre los pacientes que completaron los 2 años de seguimiento, no mostraron diferencias en la rentabilidad en relación con el sexo, la edad, el IMC o la intensidad del dolor de rodilla. La rentabilidad se redujo en la medida que el grado K-L aumentó (p = 0.03). El costo por QALY fue inferior a los 15 000 dólares en todos los subgrupos.

 

Discusión

En el estudio original, el tratamiento combinado con inyecciones de AH, rehabilitación física programada y educación del enfermo se asoció con una disminución significativa de los síntomas de la AR a corto plazo. Los resultados del presente estudio indican que este abordaje múltiple también es beneficioso, en términos de costo y eficacia, a los 2 años, ya que reduce los índices de artroplastia total de rodilla, independientemente del sexo, la edad, el IMC, la intensidad del dolor o la clasificación radiográfica de la enfermedad, e incluso, en el peor escenario considerado, en los análisis de sensibilidad.

Según los resultados de un estudio previo, los costos asociados con la AR es probable que se incrementen en un 50% para 2025, motivo por el cual la identificación de estrategias terapéuticas útiles y rentables representa un objetivo médico primordial.

Para las intervenciones no quirúrgicas, por el momento se dispone de muy poca información acerca de la rentabilidad. La artroplastia representa la única opción terapéutica asociada con beneficios clínicos y económicos. De hecho, este procedimiento quirúrgico es el que se asocia con la mayor rentabilidad; en el 80% a 90% de los enfermos se observa mejoría clínica importante y sostenida. Sin embargo, no todos los pacientes con AR pueden ser sometidos a AR, por diversos motivos.

En el presente estudio se demostró que el abordaje que consiste en varias medidas, asociadas con la inyección tradicional de AH, se vincula con beneficios clínicos a largo plazo. Sólo el 18% de los pacientes debió ser sometido a cirugía en el transcurso de los 2 años; el 22% de ellos presentaba AR de grado K-L 3 o 4.

En el presente estudio, el programa terapéutico durante 8 semanas fue beneficioso a largo plazo, con una rentabilidad comparable a la de la artroplastia. Por el momento, las ventajas asociadas con cada uno de los componentes del programa no se conocen, pero las normativas vigentes sugieren con firmeza este tipo de abordaje.

Debido a que los enfermos fueron evaluados en diversas clínicas, los hallazgos observados en la presente ocasión parecen ser aplicables al resto de la población asistida en el ámbito clínico rutinario. Los estudios futuros controlados serán de gran utilidad para establecer conclusiones definitivas al respecto.

 

En conclusión, los resultados del presente trabajo a largo plazo indican que el programa de tratamiento múltiple durante 8 semanas es favorable en términos de costos y eficacia y que podría retrasar la necesidad de artroplastia de rodilla en el transcurso de los dos años posteriores.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología